孫月秀 江蘇省阜寧縣人民醫(yī)院 224400

反復(fù)多次靜脈化療是治療惡性血液病的主要方法之一，由于化療藥物的毒副作用，患者常常會(huì)出現(xiàn)靜脈炎及組織滲漏性損傷，甚至組織壞死，不僅會(huì)增加患者痛苦甚至影響下1個(gè)療程治療。而經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC）是由外周靜脈穿刺最終置管于中心靜脈的一種血管介入技術(shù)，具有操作簡(jiǎn)便、使用方便、對(duì)外周血管刺激小、保留時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于需要長(zhǎng)期輸液的患者、化療患者、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)患者以及各種原因所致的外周靜脈穿刺困難的患者等［1］。尤其是惡性血液病患者，需要長(zhǎng)期使用化療藥物，輸注高黏稠度的血液制品，而這些患者本身又容易發(fā)生出血和感染等，更需用PICC置管術(shù)治療。我院血液科自2007年9月以來(lái)共對(duì)47例惡性血液病患者采用PICC置管進(jìn)行化療，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組47例惡性血液系統(tǒng)疾病患者，其中男30例，女17例。年齡28～75歲，平均年齡44歲。所有病例根據(jù)臨床表現(xiàn)、血象檢查、骨髓涂片確診為急性白血病31例，慢性粒細(xì)胞白血病急變1例，多發(fā)性骨髓瘤8例，淋巴瘤7例。47例患者均采取PICC置管術(shù)進(jìn)行化療。

1.2 方法

1.2.1 材料。選用美國(guó)BD公司生產(chǎn)的三向瓣膜式PICC導(dǎo)管或美國(guó)ARROW公司生產(chǎn)的PICC導(dǎo)管，導(dǎo)管型號(hào)為4F、5F，頭偏向穿刺側(cè)，防止導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈，全部導(dǎo)管均為單腔導(dǎo)管。

1.2.2 置管前準(zhǔn)備。應(yīng)用此導(dǎo)管前應(yīng)先征得患者及家屬的同意，告知其置管的必要性、實(shí)施過(guò)程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，簽署知情同意書。向患者講解插管的目的、方法、優(yōu)點(diǎn)、注意事項(xiàng)、術(shù)中配合，消除患者的緊張心理。根據(jù)穿刺需要準(zhǔn)備用物，包括PICC管配套盒、無(wú)菌敷貼、尺、肝素生理鹽水、無(wú)菌手套等。

1.2.3 PICC置管方法。患者取平臥位，穿刺側(cè)上肢外展90°，頭偏向穿刺側(cè)，防止導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈，按貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈的順序選擇血管。測(cè)量插管長(zhǎng)度，從預(yù)刺點(diǎn)沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)，再向下至第二肋間隙。嚴(yán)格消毒穿刺點(diǎn)直徑10cm范圍，用生理鹽水預(yù)沖導(dǎo)管排盡導(dǎo)管內(nèi)空氣，扎止血帶，進(jìn)行靜脈穿刺，見回血后撤出針芯，送入導(dǎo)引鞘，置入PICC管。當(dāng)置入導(dǎo)管達(dá)15cm左右時(shí)，退出導(dǎo)引鞘，繼續(xù)送導(dǎo)管至預(yù)定長(zhǎng)度，回抽回血以確定是否通暢后用生理鹽水脈沖式?jīng)_管并用肝素生理鹽水正壓封管，再用碘伏消毒穿刺部位皮膚，壓迫穿刺點(diǎn)止血，無(wú)菌透明膜固定導(dǎo)管。最后進(jìn)行X線檢查，確定導(dǎo)管達(dá)到理想的上腔靜脈預(yù)定位置并做好記錄。

2 結(jié)果

本組患者中一次置管成功46例，1例患者反復(fù)穿刺無(wú)法置入導(dǎo)管，原因不明，估計(jì)和解剖異常或靜脈瓣阻擋有關(guān)，后于對(duì)側(cè)再次穿刺成功。47例置管患者全部行X線檢查確定導(dǎo)管尖端位置達(dá)到上腔靜脈。發(fā)生并發(fā)癥6例，并發(fā)癥發(fā)生率為12.8% 。主要并發(fā)癥有：靜脈炎3例、導(dǎo)管相關(guān)性感染2例、導(dǎo)管堵塞1例，未發(fā)生大出血、深靜脈血栓、氣胸、導(dǎo)管移位或脫出。均采取相應(yīng)措施順利完成化療。

3 護(hù)理

3.1 更換敷貼及肝素帽 置管24h內(nèi)更換敷貼1次，若穿刺局部出現(xiàn)滲血、滲液、汗液污染應(yīng)立即更換，保持局部清潔干燥，以后每周更換貼膜及肝素帽1次。嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止靜脈炎發(fā)生。更換貼膜時(shí)注意要順著導(dǎo)管的方向由近端向遠(yuǎn)端揭去，以防止導(dǎo)管被帶出。如導(dǎo)管部分脫出，不影響置管用途和輸液質(zhì)量，則局部固定即可，切勿再送入血管內(nèi)，防止血管壁污染或感染的發(fā)生。如導(dǎo)管脫出較長(zhǎng)，則應(yīng)重新置管。

3.2 封管 封管有其特殊性，要求脈沖式正壓封管。輸液結(jié)束后，用不小于10ml的注射器抽吸生理鹽水10ml脈沖式注入，脈沖式封管的目的是使血管內(nèi)壁產(chǎn)生湍流減少附著，為防止導(dǎo)管爆裂嚴(yán)禁暴力沖管及使用10ml以下的注射器沖管，因注射器的管腔容積越小施在導(dǎo)管壁上的壓力就越大。治療間歇期每周對(duì)PICC管進(jìn)行肝素液正壓封管。在封管時(shí)，為降低血液于導(dǎo)管末端返流的風(fēng)險(xiǎn)，剩余0.5ml肝素生理鹽水時(shí)邊推注邊撤出注射器以對(duì)抗撤針時(shí)產(chǎn)生的瞬間負(fù)壓，防止血液返流至導(dǎo)管。

3.3 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

3.3.1 靜脈炎的預(yù)防及護(hù)理。靜脈炎是PICC最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)病率2.6%～9.7% ，多發(fā)生在穿刺后1～7d［2］。早期靜脈炎主要為機(jī)械性刺激所致，原因可能為：（1）導(dǎo)管在血管內(nèi)的機(jī)械性刺激；（2）選擇的導(dǎo)管型號(hào)不當(dāng)（導(dǎo)管粗、血管細(xì)、導(dǎo)管不能在血管內(nèi)漂浮），材料過(guò)硬；（3）穿刺技術(shù)不熟練，反復(fù)探刺血管造成機(jī)械性刺激和損傷；（4）穿刺側(cè)肢體過(guò)度活動(dòng)。一旦發(fā)生靜脈炎應(yīng)立即處理：應(yīng)抬高患肢，局部熱敷，同時(shí)外涂喜療妥，3次／d，5～7d，炎性反應(yīng)即可消失［3］。若處理后2～3d癥狀不緩解或加重，則應(yīng)立即拔管。本組3例均發(fā)生于開展這個(gè)技術(shù)的早期，經(jīng)上述方法處理后好轉(zhuǎn)，無(wú)1例提前拔管。

3.3.2 導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防及護(hù)理。導(dǎo)管相關(guān)性感染表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)周圍皮膚紅、腫、熱、痛，嚴(yán)重者有膿性分泌物。預(yù)防的關(guān)鍵是要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌、規(guī)范操作，在進(jìn)行PICC置管術(shù)前應(yīng)充分洗手，室內(nèi)減少不必要的人員流動(dòng)；病室環(huán)境清潔，置管前行紫外線照射30min；術(shù)后及時(shí)更換貼膜。本組有2例發(fā)生感染，對(duì)發(fā)生感染的患者加強(qiáng)換藥，1～2次／d，局部外涂百多邦，數(shù)日后治愈。

3.3.3 導(dǎo)管堵塞的預(yù)防及護(hù)理。導(dǎo)管堵塞表現(xiàn)為靜脈輸液時(shí)，液體滴速明顯下降或不滴。處理方法：先檢查導(dǎo)管夾是否關(guān)閉，導(dǎo)管是否打折，排除以上原因后再處理。輸注黏稠度較高的液體及血制品后及時(shí)正壓脈沖式?jīng)_管，減少藥物在PICC導(dǎo)管內(nèi)沉淀引起導(dǎo)管堵塞［4］；患者未輸液時(shí)要正壓封管定期沖管。導(dǎo)管不完全堵塞情況下，可及時(shí)用生理鹽水脈沖式?jīng)_管，若無(wú)法緩解，可考慮用5000U／ml尿激酶注入1ml保留20min，回抽后立即用20ml以上的生理鹽水脈沖式?jīng)_管。導(dǎo)管若完全堵塞，由于導(dǎo)管較長(zhǎng)，一般通管較困難。注意不能強(qiáng)行用力向管腔內(nèi)推注溶栓藥，以防血栓脫落形成血管栓塞。本組發(fā)生導(dǎo)管堵塞1例，經(jīng)上述方法處理后再通。

3.3.4 穿刺點(diǎn)滲血的預(yù)防及護(hù)理。惡性血液病患者出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血，首先應(yīng)排除患者有骨髓功能抑制、血小板減少、凝血功能障礙。另外，多見于局部壓迫止血不足或患者運(yùn)動(dòng)過(guò)頻，動(dòng)作過(guò)大。對(duì)此，置管前常規(guī)評(píng)估患者凝血功能。置管后24h限制肢體活動(dòng)，穿刺局部沙袋壓迫30min，可減少血腫及滲血的發(fā)生。當(dāng)發(fā)現(xiàn)局部滲血后及時(shí)更換敷貼，加強(qiáng)無(wú)菌觀念及技術(shù)，避免血液培養(yǎng)基的作用致細(xì)菌滋生導(dǎo)致感染。

3.4 拔管 導(dǎo)管留置時(shí)間視病情而定。拔管時(shí)，患者取平臥位，在靠近穿刺點(diǎn)處捏住導(dǎo)管，緩慢拔出導(dǎo)管，用力均勻，忌暴力，防止損傷血管壁。拔管后要用無(wú)菌紗布?jí)浩?～5min［5］。如感覺有阻力，停止拔管熱敷20～30min再繼續(xù)將導(dǎo)管拔出。穿刺口給予0.5%的碘伏消毒2次，用無(wú)菌敷貼覆蓋24h。檢查導(dǎo)管末端的完整性并確認(rèn)整個(gè)導(dǎo)管全部被撤出，并做好拔管記錄。

4 討論

惡性血液病患者需要長(zhǎng)期反復(fù)的靜脈用藥，由于許多化療藥物均有明顯的靜脈刺激性，導(dǎo)致靜脈炎發(fā)生率明顯高于其他患者。而PICC置管穿刺方法較簡(jiǎn)單，穿刺并發(fā)癥少，筆者應(yīng)用PICC技術(shù)減輕了長(zhǎng)期使用化療藥物、輸注血制品及多次穿刺等給患者帶來(lái)的痛苦；減少了患者惡心、嘔吐現(xiàn)象，因?yàn)樗幬镉缮锨混o脈直接進(jìn)入心臟，減短了對(duì)外周血管的刺激，使副作用得以下降；避免了化療藥物外滲導(dǎo)致局部組織壞死的不良后果，在一定程度上減少了醫(yī)療糾紛發(fā)生的隱患，得到了患者的充分肯定?；颊呋熼g歇期無(wú)需拔管，可帶管回家，從事日常活動(dòng)，提高了患者的生存質(zhì)量。

［1］陸霞.PICC在血液病患者中的應(yīng)用與護(hù)理〔J〕.山東醫(yī)藥，2008，48（9）：153－154.

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［3］朱月英，陳梅，竇亞芹.PICC置管患者護(hù)理問(wèn)題原因分析及對(duì)策〔J〕.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007，23（20）：3109.

［4］孫杰，姚秀霞，陳建芝.神經(jīng)外科ICU PICC術(shù)后82例的護(hù)理〔J〕.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2009，9（8）：1880－1881.

［5］段小芳，張鋒.腫瘤患者外周中心靜脈置管的護(hù)理25例〔J〕.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22（7）：48.