張 錚

南陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校臨床系，河南省 南陽市 473061

膽囊中無結(jié)石的慢性非結(jié)石性膽囊炎（chronic acalculous cholecystitis，下簡稱CAC）的診斷及治療尚存在一定爭議。慢性膽囊炎臨床表現(xiàn)常不典型，如果不結(jié)合進(jìn)一步的檢查和分析很容易和“慢性胃炎”、“消化性潰瘍”等消化道疾病相混淆，導(dǎo)致長期得不到有效的治療。筆者收集近年來國內(nèi)關(guān)于CAC的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)臨床上CAC的診斷標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一，治療方法和手術(shù)時(shí)機(jī)選擇也不盡相同。

1 CAC的診斷

1.1 CAC診斷標(biāo)準(zhǔn) 資料顯示診斷標(biāo)準(zhǔn)集中在兩方面。診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）［1，2］：有膽絞痛病史或右脅疼痛史1年以上，有上腹飽脹、厭油、噯氣等癥；實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能、黃疸指數(shù)、轉(zhuǎn)氨酶有不同程度異常；經(jīng)B超檢查確診為非結(jié)石性膽囊炎征象。診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）［3］：有反復(fù)發(fā)作的油膩飲食后右上腹不適等慢性膽道疾病癥狀；B超等輔助檢查顯示膽囊壁增厚，未發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石 ；膽囊功能檢查有異常 ；沒有發(fā)現(xiàn)其他可引起上述癥狀的病因。也有人認(rèn)為除了上述指標(biāo)外還可結(jié)合MRCP觀察膽囊管是否存在過長、迂曲、折疊，膽囊管匯合膽總管位置較低等情況［4］。

1.2 分析 診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）主要根據(jù)癥狀及B超結(jié)果去篩選CAC病人可能造成納入病人過多，某些與CAC臨床表現(xiàn)類似的疾病也會(huì)被診斷為CAC。而診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）除了結(jié)合癥狀和其他影像檢查方法外，同時(shí)進(jìn)行膽囊功能檢查，并且積極排除其他癥狀的病因，確診率要高。但是檢查項(xiàng)目繁多，經(jīng)濟(jì)成本大及對醫(yī)院技術(shù)條件要求高，病人接受性差。因此主張對于沒有先進(jìn)條件的基層醫(yī)院可采用標(biāo)準(zhǔn)（1）初步篩選CAC病人，進(jìn)行常規(guī)非手術(shù)治療觀察療效決定進(jìn)一步的診斷和治療。對于條件好的醫(yī)院可以采取標(biāo)準(zhǔn)（2）能更準(zhǔn)確地診斷CAC，特別有助于發(fā)現(xiàn)膽囊功能或形態(tài)有明顯異常的病人采取更積極的治療措施。

2 CAC的治療

治療方法主要有非手術(shù)治療和手術(shù)治療

2.1 非手術(shù)治療 目前CAC的非手術(shù)治療主要是應(yīng)用膽維他、消炎利膽片等消炎利膽藥物以及中醫(yī)中藥治療。文獻(xiàn)顯示中醫(yī)藥在CAC治療中發(fā)揮良好療效：李德鴻［2］使用加味半夏湯聯(lián)合膽維他治療CAC效果明顯優(yōu)于單純使膽維他的對照組。張菊等［1］使用柴胡疏肝湯加味治療慢性非結(jié)石性膽囊炎48例，療效優(yōu)于使用消炎利膽片的對照組。秦連進(jìn)等［5］進(jìn)行耳穴貼壓配合大柴胡湯加減治療CAC40例療效明顯。董靖等［6］越鞠丸加味治療慢性非結(jié)石性膽囊炎92例，治愈率66.30%；總有效率92.4%。陳貴全［7］自擬疏肝通膽湯治療慢性非結(jié)石性膽囊炎40例，治愈18例，有效19例。

2.2 適應(yīng)證選擇 縱觀文獻(xiàn)中醫(yī)藥治療CAC的作用有著廣泛應(yīng)用和較好療效。但是鑒于樣本數(shù)量影響及選擇的診斷標(biāo)準(zhǔn)以及治愈標(biāo)準(zhǔn)高低的影響，所選病例不乏假性CAC病例，統(tǒng)計(jì)結(jié)果中也會(huì)存在CAC假性治愈病例。筆者認(rèn)為CAC病程較短者或者初治病例，影像學(xué)檢查和功能學(xué)檢查膽囊無明顯異常者可選擇非手術(shù)治療。但是CAC的非手術(shù)療效分析還應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步大樣本多中心研究。

2.3 手術(shù)治療

2.3.1 手術(shù)方式：目前膽囊切除術(shù)主要有傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)和腹腔鏡膽囊切除（LC）手術(shù)。公認(rèn)傳統(tǒng)膽囊切除手術(shù)是治療膽囊結(jié)石、急性膽囊炎等膽囊疾患的成熟方法。對CAC患者實(shí)施開腹手術(shù)較其他膽囊疾病更易進(jìn)行。金小干等［8］對28例CAC病人進(jìn)行單純膽囊切除術(shù)，術(shù)后隨訪1～2年，癥狀緩解率達(dá)96.4%。然而隨著LC廣泛應(yīng)用以來，以其損傷小、出血少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)已經(jīng)成為膽囊切除術(shù)的首選術(shù)式。對于CAC患者而言，LC手術(shù)在排除實(shí)施腹腔鏡的禁忌證后依然是首選方法。并且LC手術(shù)似乎更有利于探查膽囊及其周圍情況，發(fā)現(xiàn)可能引起CAC癥狀的其他非膽囊因素［4］。

2.3.2 手術(shù)適應(yīng)證選擇：文獻(xiàn)報(bào)道普遍認(rèn)為CAC的手術(shù)應(yīng)該謹(jǐn)慎進(jìn)行，選好適應(yīng)證?？偨Y(jié)認(rèn)為有條件醫(yī)院對有類似CAC癥狀病人應(yīng)適當(dāng)選擇B超、CT、核磁、胃鏡、膽囊收縮功能檢查。如果發(fā)現(xiàn)有膽囊存在明顯形態(tài)異常或者功能異常，并且能夠排除其他引起類似CAC癥狀的疾病。應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)。另外對于診斷為CAC并且進(jìn)行非手術(shù)治療過程中療效欠佳或病情反復(fù)者也應(yīng)手術(shù)治療。

綜上所述CAC的診斷和治療有待進(jìn)一步的規(guī)范，目前為止醫(yī)院可結(jié)合自身?xiàng)l件和病人情況采取相應(yīng)處理。更加詳盡的診斷標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)適應(yīng)證的選擇還有待于進(jìn)行更科學(xué)的循證醫(yī)學(xué)研究。

［1］張菊，劉應(yīng)春.中藥治療慢性非結(jié)石性膽囊炎48例療效觀察〔J〕.云南中醫(yī)中藥雜志，2007，28（6）：17.

［2］李德鴻.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性非結(jié)石性膽囊炎60例〔J〕.Journal of Chinese Medicine，2010，2（19）：70－71.

［3］林森旺，孫鎮(zhèn)蛟，金旭文，等.腹腔鏡在慢性非結(jié)石性膽囊炎的診斷及治療價(jià)值〔J〕.中國微創(chuàng)外科雜志，2005，5（11）：892－893.

［4］鄒浩，張小文，朱紅，等.以膽囊排空障礙為特點(diǎn)的慢性非結(jié)石性膽囊炎的診治分析：附42例〔J〕.中華肝膽外科雜志，2011，17（2）：96－98.

［5］秦連進(jìn)，沈健，馮文明，等.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性非結(jié)石性膽囊炎〔J〕.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005，14（11）：1399－1400.

［6］董靖，聶山文.越鞠丸加味治療慢性非結(jié)石性膽囊炎92例療效觀察〔J〕.河北中醫(yī)，2008，30（6）：613.

［7］陳貴全.自擬疏肝通膽湯治療慢性非結(jié)石性膽囊炎40例〔J〕.中醫(yī)藥臨床雜志，2007，19（5）：459.

［8］金小干.慢性非結(jié)石性膽囊炎的診療體會(huì)〔J〕.肝膽外科雜，2003，11（3）：209－210.