蔣綠芝

（昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科，云南 昆明 650106）

1835年愛爾蘭的Graves和1840年德國Baseduow這兩位醫(yī)生詳細地描述了突眼性甲亢、甲狀腺腫與各種癥狀之間的內(nèi)在聯(lián)系。也稱為Graves病或/和Baseduow綜合癥。這是我們臨床醫(yī)生所熟悉，也是我國甲亢中最多的一種疾病。對該病的臨床診治和基礎研究已經(jīng)非常深入、廣泛。

我國很早的醫(yī)書里就有關于甲狀腺腫大的記載，將腫大的甲狀腺統(tǒng)稱為“癭瘤”。而現(xiàn)代醫(yī)學的大量研究，知道了甲狀腺腫大的原因是非常多的：有因為缺乏碘而引起的碘缺乏病；攝入碘多了也會甲狀腺腫大；有自身免疫反應發(fā)生導致的；有病毒感染后發(fā)生的；有細菌感染后發(fā)生的；有良性腫瘤；有惡性腫瘤……。在診斷甲狀腺疾病時除了考慮甲狀腺的形態(tài)發(fā)生改變以外，還要判斷其功能變化，也就是甲狀腺功能正常、亢進或減退，在亢進與減退中有輕重程度極大的差別，重的患者出現(xiàn)各種危象威脅生命，輕的患者無典型表現(xiàn)，甚至自己無任何異常感覺，往往在健康體檢或化驗血液中甲狀腺激素后才知道發(fā)生了異常，而被醫(yī)生稱為“亞臨床型”。

一、甲狀腺激素的生理功能和甲狀腺細胞的形態(tài)

甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺體，由左、右葉及峽部組成，呈蝴蝶狀，緊附著于第2～4氣管軟骨環(huán)前下方。成年人正常甲狀腺重約15～25g，甲狀腺體由大小不等的濾泡組成，甲狀腺激素就在甲狀腺濾泡里合成。碘是合成甲狀腺激素必不可少的元素，一般每天平均有150～300μg無機碘從食物中獲得，其中30%～50%被甲狀腺所攝取。甲狀腺通過聚碘、碘化酪氨酸、碘化酪氨酸偶聯(lián)作用，形成甲狀腺激素（T3和T4）儲存在膠質(zhì)腔中。在甲狀腺內(nèi)T4約為T3的20倍，甲狀腺激素釋放入血后，約75%與血漿甲狀腺球蛋白（TBG）結(jié)合，其余15%及10%分別與甲狀腺結(jié)合前蛋白（TBPA）和白蛋白結(jié)合。

在正常情況下甲狀腺激素的合成與釋放受中樞下丘腦-垂體-甲狀腺軸的調(diào)節(jié)。當血液中甲狀腺激素降低時，其負反饋作用減弱，下丘腦分泌的TRH和垂體分泌的TSH增加，從而刺激甲狀腺激素合成與分泌增加，使血液中T3、T4恢復正常。與此相反，當血液中甲狀腺激素增高時，其負反饋抑制作用加強，下丘腦分泌的TRH和垂體分泌的TSH減少，從而使甲狀腺激素合成與分泌減少，使血液中T3、T4保持正常。

下丘腦、垂體和甲狀腺的疾病均會導致甲狀腺激素合成與分泌障礙。臨床上還是由于甲狀腺的疾病引起異常最多見。

二、甲狀腺腫

甲狀腺腫（goiter）是指良性甲狀腺上皮細胞增生形成的甲狀腺腫大。單純性甲狀腺腫（simple goiter），也稱為非毒性甲狀腺腫，是指非炎癥和非腫瘤原因不伴有臨床甲狀腺功能異常的甲狀腺腫大。

如果一個地區(qū)兒童中單純性甲狀腺腫的患病率＞10%稱之為地方性甲狀腺腫（endemic goiter）。他們最常見的原因是碘缺乏病（IDD），因碘缺乏的程度和年齡表現(xiàn)各異，各年齡組都可以表現(xiàn)為甲狀腺腫、甲狀腺功能減退或亞臨床甲減、腦功能損傷和對核輻射的易感性增加；成人表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、碘致甲狀腺功能亢進癥；兒童則表現(xiàn)為智力和身體發(fā)育遲緩；新生兒甲減；發(fā)生在女性妊娠10～20周，可以導致胎兒流產(chǎn)、滯產(chǎn)、圍產(chǎn)期和新生兒死亡率增加及胎兒先天畸形。理想的成人碘攝入量150μg/d，MUI（尿碘中位數(shù)）100～200μg/L。妊娠期的碘攝入量務必保證在200μg/d，妊娠期碘需求量增加主要源于尿碘排泄量的增加和胎兒甲狀腺對碘原料的需求，現(xiàn)已明確，妊娠期的甲減或亞臨床甲減都可以導致胎兒神經(jīng)發(fā)育遲緩。

我們在臨床工作中已經(jīng)遇到有的年輕女性患Graves病，為了追求腫大的甲狀腺縮小。在沒有認真服用抗甲亢藥物治療的前提下，首選131I治療，3個月后出現(xiàn)甲減，間斷服用左甲狀腺素鈉。結(jié)婚后懷孕8周檢查，雖然甲狀腺已經(jīng)不腫大，但出現(xiàn)了明顯的甲狀腺功能減低，血液中FT3、T3、FT4、T4下降，而TSH明顯升高達 119.67 mIU/L（正常0.3～4.6mIU/L）。對于這部分女性患者，如不及時補充甲狀腺激素，將對母體和胎兒帶來嚴重不幸。

單純性甲狀腺腫和地方性甲狀腺腫患者臨床上一般無明顯癥狀，甲狀腺功能基本正常。甲狀腺131I攝取率24h增加，但是攝取高峰不出現(xiàn)前移。甲狀腺呈輕中度腫大，表面光滑，質(zhì)地軟。病理改變?yōu)閺浡曰蚪Y(jié)節(jié)性腫大，切面可以見結(jié)節(jié)、纖維化、出血或鈣化。病變初期，整個腺體濾泡增生，血管豐富，隨著病變進展，濾泡的面積發(fā)生變化，一部分濾泡退化，另外一部分濾泡增大并且富含膠質(zhì)，濾泡間被纖維組織間隔。本病在于補碘預防，同時不能補碘過量（MUI尿碘中位數(shù)） ＞300μg/L。腫大的甲狀腺不需要治療，明顯者可以小量試用左甲狀腺素鈉。

三、甲狀腺結(jié)節(jié)

甲狀腺結(jié)節(jié)（thyroid nodule）指各種原因?qū)е录谞钕賰?nèi)出現(xiàn)一個或多個組織結(jié)構(gòu)異常的團塊。一般人群中甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率：觸診3%～7%，超聲波檢查達20%～70%，絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)為良性，惡性只占5%。

可觸及的結(jié)節(jié)發(fā)病率隨年齡增加，50歲以后達5%，在尸檢、手術探查、超聲檢查發(fā)現(xiàn)率更高，可以達50%。女性是男性的4倍，50歲以后發(fā)病率最高。自幼年起新發(fā)結(jié)節(jié)一般每年為0.1%，被照射后每年增至2%，多個結(jié)節(jié)與單個結(jié)節(jié)惡變風險沒有差異。

不同檢查方法，甲狀腺結(jié)節(jié)表現(xiàn)不同：觸診：結(jié)節(jié)為甲狀腺區(qū)域內(nèi)捫及的腫塊。超聲檢查：結(jié)節(jié)為甲狀腺內(nèi)局灶性回聲異常的區(qū)域。不同檢查方法之間，結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)情況不一致：如查體觸到的甲狀腺結(jié)節(jié)，超聲檢查未提示；查體未觸到結(jié)節(jié)，但超聲檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)；查體觸到單個結(jié)節(jié)，但超聲檢查提示有多個結(jié)節(jié)。甲狀腺結(jié)節(jié)的診治關鍵是鑒別良性與惡性。

甲狀腺結(jié)節(jié)的分類和病因較多有：增生性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；腫瘤性結(jié)節(jié)；（包括有良性腺瘤；惡性腫瘤：乳頭狀癌、濾泡細胞癌、髓樣癌、未分化癌淋巴瘤及轉(zhuǎn)移癌）；囊腫（結(jié)節(jié)性，退行性變，出血性囊性變，甲狀腺癌囊性變等）以及炎性結(jié)節(jié)。大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者無臨床癥狀往往是體檢或偶然發(fā)現(xiàn)。當結(jié)節(jié)壓迫周圍組織時可以出現(xiàn)聲音嘶啞、憋氣、吞咽困難等。合并甲亢時出現(xiàn)心悸、多汗、手抖等。

（一）鑒別結(jié)節(jié)的良、惡性的核心在于：詳細病史采集和全面體格檢查是正確診斷基礎。臨床表現(xiàn)或超聲檢查發(fā)現(xiàn)；多數(shù)無癥狀；極少數(shù)有局部壓迫表現(xiàn)；少數(shù)有甲狀腺功能異常，甲亢或甲減表現(xiàn)。

重點關注：年齡、性別、頭頸部放射線檢查治療史、結(jié)節(jié)大小、增長速度、局部癥狀甲狀腺功能異常相關癥狀。家族史：甲狀腺腫瘤、甲狀腺髓樣癌、MEN2型、家族性多發(fā)性息肉病、Cowden病和Gardner's綜合征。

體格檢查應重點關注：結(jié)節(jié)的數(shù)目、大小、質(zhì)地、活動度、壓痛、局部淋巴結(jié)腫大等。

（二）實驗室檢查

1.甲狀腺功能檢查；所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者都應行血清TSH和甲狀腺激素水平測定。絕大多數(shù)惡性結(jié)節(jié)患者甲功正常。如果血清TSH低于正常且核素顯像提示高功能結(jié)節(jié)時，該結(jié)節(jié)幾乎都是良性。

sTSH：稱為高敏TSH，即促甲狀腺激素，是反映甲狀腺功能最敏感的指標。正常值：0.3mu/L 4.8mu/L。也是診斷亞臨床型甲亢和亞臨床型甲減的主要指標。

甲狀腺功能改變時TSH的變化較TT3、TT4、FT3、FT4或rT3等更迅速更顯著。但在甲亢、甲減藥物治療時TSH恢復較FT3、FT4慢，故不宜用于觀察藥物的反應和療效，最好結(jié)合FT3、FT4等指標綜合考慮。在分析甲功時，確診甲亢或甲減必需同時測定血 TSH、TT3、TT4、FT3、FT4 或 rT3等。

2.甲狀腺球蛋白抗體（TgAb），甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）是自身免疫性甲狀腺炎的重要診斷指標。TgAb和TPOAb持續(xù)陽性且滴度較高，提示日后發(fā)生甲減的可能性大。但確診橋本甲狀腺炎仍不能完全除外惡性腫瘤存在的可能，少數(shù)橋本甲狀腺炎可合并甲狀腺乳頭狀癌或甲狀腺淋巴瘤。

3.促甲狀腺激素受體抗體（TRAb），甲狀腺刺激抗體（TSAb）是Graves?。℅D）的重要指標之一。

4.甲狀腺球蛋白（Tg） 水平測定：多種甲狀腺疾病可導致血清Tg水平升高，測定Tg對鑒別結(jié)節(jié)的良、惡性沒有幫助。

5.血清降鈣素水平的測定：對髓樣癌有診斷意義。有甲狀腺髓樣癌家族史或MEN2家族史者，應檢測基礎或刺激狀態(tài)下血清降鈣素水平。

（三）輔助檢查

1.高清晰甲狀腺超聲檢查；是評價甲狀腺結(jié)節(jié)最敏感的檢查方法。

不僅可用于判別結(jié)節(jié)性質(zhì)，也可在超聲引導下對甲狀腺結(jié)節(jié)進行定位、穿刺、治療和隨診。所有懷疑有甲狀腺結(jié)節(jié)或已有甲狀腺結(jié)節(jié)患者都需行此項檢查。報告內(nèi)容應包括：結(jié)節(jié)的位置、形態(tài)、大小、數(shù)目、結(jié)節(jié)邊緣狀態(tài)。內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲特征、血流狀況和頸部淋巴結(jié)情況。

高清晰甲狀腺超聲檢查提示結(jié)節(jié)惡性變的特征：微小鈣化；結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則；結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號紊亂，3個特征特異性高，均達到＞80%，但敏感性較低，29%～77.5%。單獨一項特征不足以診斷惡性病變。但如果同時存在2種以上特征或低回聲結(jié)節(jié)中出現(xiàn)其中一個特征時，診斷惡性病的敏感性可提高到87%～93%。

2.甲狀腺核素顯像：唯一一種能評價結(jié)節(jié)功能狀態(tài)的影像學檢查方法。依結(jié)節(jié)對放射性核素攝取能力可將結(jié)節(jié)分為“熱結(jié)節(jié)”、“溫結(jié)節(jié)”和“冷結(jié)節(jié)”?！盁峤Y(jié)節(jié)”占10%，“冷結(jié)節(jié)”占80%?！盁峤Y(jié)節(jié)”中99%為良性，惡性極為罕見；“冷結(jié)節(jié)”中惡性率5%～8%。因此，用“冷結(jié)節(jié)”來判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性幫助不大。本法適用于甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢或亞臨床甲亢者，以明確結(jié)節(jié)是否為“熱結(jié)節(jié)”。值得注意：當結(jié)節(jié)囊性變或甲狀腺囊腫者甲狀腺核素顯像也表現(xiàn)為“冷結(jié)節(jié)”。應結(jié)合甲狀腺超聲結(jié)果一起分析。

3.甲狀腺MRI和CT檢查：在甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)和結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷方面，MRI或CT不如甲狀腺超聲敏感，而且價格昂貴，故不推薦常規(guī)使用。在評估甲狀腺結(jié)節(jié)與周圍組織的關系，特別是用于發(fā)現(xiàn)胸骨后甲狀腺腫上有特殊診斷價值。

4.甲狀腺細針吸取細胞學活檢（FNAC）：是評價甲狀腺結(jié)節(jié)最敏感的檢查方法。不僅可用于判別結(jié)節(jié)性質(zhì)，也可在超聲引導下對甲狀腺結(jié)節(jié)進行定位、穿刺、治療和隨診。

甲狀腺結(jié)節(jié)的治療：良性甲狀腺結(jié)節(jié)不需要治療，但要6～12個月定期復查。惡性甲狀腺結(jié)節(jié)首選手術治療，或綜合治療即放療化療。

四、甲狀腺癌

甲狀腺癌（thyroid cancer）占所有惡性腫瘤的1%。根據(jù)腫瘤分化的程度分為分化型甲狀腺癌和未分化型甲狀腺癌。根據(jù)腫瘤組織學來源分化型甲狀腺癌又可以分為乳頭狀甲狀腺癌；濾泡狀甲狀腺癌和甲狀腺髓樣癌。未分化型甲狀腺癌少占3%。

乳頭狀甲狀腺癌(papillary thyroid carcinoma PTC)占全部甲狀腺癌的75%。生長緩慢惡性度低，隨年齡增長，腫瘤惡性度增加。病灶可以在腺內(nèi)擴散和轉(zhuǎn)移至局部淋巴結(jié)?；颊邏勖?，如癌腫侵入血管10年生存率達1/3。

濾泡狀甲狀腺癌(follicular thyroid carcinoma FTC)占全部甲狀腺癌的16%。惡性程度大于PTC，很少經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一般通過血行向骨和肺等遠出轉(zhuǎn)移。FTC多見于女性和兒童，男女發(fā)病比例1：2～3，大約10%的病例（特別是兒童，首發(fā)體征是頸部淋巴結(jié)腫大，表現(xiàn)為單一的甲狀腺結(jié)節(jié)，質(zhì)地堅硬，超聲波結(jié)節(jié)直徑＞1cm，實體性。核素掃描為“冷結(jié)節(jié)”。在多結(jié)節(jié)甲狀腺腫基礎上發(fā)生的甲狀腺癌，表現(xiàn)為單個突出，體積較大，堅硬的區(qū)別于外周組織的結(jié)節(jié)。

甲狀腺髓樣癌(medullarythyroid carcinoma MTC)較少，占甲狀腺癌中的5%。

（一）甲狀腺癌的診斷注意事項：與甲狀腺結(jié)節(jié)的類同。由于超聲檢查的進步、準確率高，高分辨率能發(fā)現(xiàn)直徑0.2cm的小結(jié)節(jié)，及結(jié)節(jié)的一些重要特征，如高分化甲癌的沙泥樣鈣化，血流情況，對早期甲癌診斷有益。能發(fā)現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的一些特征，如皮髓質(zhì)分界情況、鈣化、血流情況，同時指導進行穿刺病理檢查。

（二）甲狀腺癌的治療：在分化型甲狀腺癌中乳頭狀甲狀腺癌和濾泡狀甲狀腺癌，根據(jù)年齡＜45歲，腫瘤直徑＜1.0cm無甲狀腺內(nèi)、外擴散的證據(jù)劃分為低危型；而年齡＞45歲，腫瘤直徑＞1.0cm有甲狀腺內(nèi)、外擴散的證據(jù)劃分為高危型。對于分化型甲狀腺癌的治療均采用手術治療。傳統(tǒng)手術為次全切除術，激進觀點；全切除術，高危型要擴大手術范圍，防止淋巴結(jié)轉(zhuǎn)復發(fā)。

術后131I治療：目的殺死殘留的甲狀腺癌細胞灶和轉(zhuǎn)移病灶。

術后給予 T3（Iiothyronine） 及左甲狀腺素（L-T4） 替代治療。

TSH抑制治療：超過生理劑量的T4抑制血清TSH，減少腫瘤復發(fā)。

（三）腫瘤復發(fā)的監(jiān)測：頸部超聲檢查和甲狀腺球蛋白TBG

TBG被認為是甲狀腺體形態(tài)完整性的特殊標志物，甲狀腺濾泡壁的損傷可導致大量的TBG進入血液。

甲狀腺良、惡性腫瘤鑒別指標，TBG＜20μg/L甲癌可能性??；TBG＞60μg/L提示甲癌；TBG 20～60μg/L提示術后殘留癌組織或甲癌轉(zhuǎn)移。

總之，甲狀腺腫大的原因復雜應認真區(qū)別甲狀腺腫、甲狀腺結(jié)節(jié)與甲狀腺癌的表現(xiàn)與處理。