孫熙燦

（宣威市第一人民醫(yī)院 骨科，云南 宣威 655400）

脛骨骨折是臨床上最常見骨折之一，多由于重復(fù)暴力、沖擊力和反作用力等造成，往往是直接外力和間接外力的綜合作用，骨折移位明顯。隨著內(nèi)固定材料和手術(shù)技術(shù)的不斷進步，現(xiàn)大多數(shù)骨科醫(yī)生主張手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定。但是，隨著骨科內(nèi)固定材料的廣泛使用，骨折內(nèi)固定術(shù)后感染愈發(fā)突出，據(jù)統(tǒng)計，大約有5%的骨折內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生非常嚴(yán)重的并發(fā)癥—感染，也是導(dǎo)致骨折不愈合的重要原因之一，一旦發(fā)生將嚴(yán)重影響患肢功能，嚴(yán)重者甚至能導(dǎo)致殘廢和截肢[1]?，F(xiàn)對我院2007年～2010年收治的脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的原因進行分析。

資料與方法 脛骨骨折患者共18例，男13例，女5例，年齡9～63歲，平均36歲。骨折類型:開放性骨折9例，閉合性骨折3例，橫形骨折2例，斜形、螺旋形骨折2例，粉碎性骨折2例。均行開放復(fù)位加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)及交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。動態(tài)X線顯示：①內(nèi)固定位置無變化，骨不連接；②骨折端出現(xiàn)吸收、輕微硬化現(xiàn)象；③骨折間隙增大，有骨膜增殖反應(yīng)。細菌學(xué)檢查結(jié)果：金黃色葡萄球菌9例，凝固酶隱性葡萄球菌3例，表皮葡萄球菌2例，大腸埃希菌1例，綠膿桿菌3例。

治療方法：對所有脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)后感染患者均取樣行細菌學(xué)檢查，然后進行病灶清除術(shù)、清除膿液及壞死組織，對髓腔內(nèi)外包括死骨斷端的髓腔，進行徹底的病灶清除，徹底清除髓腔內(nèi)的炎性肉芽組織、癱痕及膿液。若內(nèi)固定物松動則取出松動的內(nèi)固定物、去除游離骨片；若內(nèi)固定物穩(wěn)定可靠，則予以保留。用過氧化氫及生理鹽水反復(fù)沖洗病灶處，擴創(chuàng)后再次取樣進行細菌學(xué)檢查。

術(shù)后根據(jù)細菌藥敏試驗結(jié)果選用敏感抗生素預(yù)防感染。

結(jié) 果 藥敏試驗顯示：G陰性桿菌均對美羅培南、亞胺培南敏感；G陽性菌對萬古霉素、替考拉寧敏感。所有患者經(jīng)過病灶清除、灌洗后，選用適當(dāng)?shù)氖中g(shù)和抗生素進行治療，感染均得到控制，效果顯著，隨訪6～15個月，均已骨性愈合。

討 論 從20世紀(jì)70年代中期開始骨科內(nèi)固定材料逐漸趨于手術(shù)治療，目前手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)已成為臨床治療脛骨骨折的主要手段。感染是骨折內(nèi)固定術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，有研究認為內(nèi)固定術(shù)后感染發(fā)生率可達5%～20%[2]?，F(xiàn)將脛骨骨骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的原因分析如下：

內(nèi)固定材料的選擇：目前內(nèi)固定材料在骨科臨床上應(yīng)用較廣泛，適應(yīng)癥較寬，但其并非適用于所有的骨折，有些骨折需進行骨折間的加壓，如果使用鎖定鋼板，運用鎖定內(nèi)固定架技術(shù)進行固定，則違背了骨折間隙加壓原則，使術(shù)中骨折端缺乏有效的固定會導(dǎo)致骨不連接、內(nèi)固定失敗，術(shù)后仍存在原始移位趨勢，造成皮膚壞死，引起繼發(fā)感染。另外，由于組織相容性原因，內(nèi)固定物周圍往往存在炎性反應(yīng)和滲出會成為細菌生長的溫床，導(dǎo)致病菌生長、繁殖[3]。

解剖因素：由于脛骨的解剖因素，脛骨骨折端缺乏軟組織覆蓋，術(shù)中為徹底清創(chuàng)或為了達到傷口一期愈合常采取擴大清創(chuàng)術(shù)，而致術(shù)后手術(shù)部位缺乏軟組織覆蓋使骨外露導(dǎo)致清創(chuàng)后遺留創(chuàng)面導(dǎo)致感染。

操作因素：術(shù)中止血不充分，創(chuàng)面出血，缺乏有效引流或引流不暢，術(shù)后血腫形成，導(dǎo)致積血，為細菌繁殖提供有利條件導(dǎo)致感染發(fā)生。

術(shù)時機選擇不當(dāng)：若閉合性骨折后48～72h內(nèi)進行手術(shù)治療，則肢體腫脹明顯，局部血運差，缺乏有效引流，術(shù)中鈍性分離造成的組織損傷失活，創(chuàng)口內(nèi)出血為細菌增長繁殖提供了良好的培養(yǎng)基，術(shù)后強行關(guān)閉手術(shù)切口，因組織腫脹，壞死組織無法及時引流致使感染發(fā)生。

其他：遺留手術(shù)物品、未嚴(yán)格按照無菌原則手術(shù)、受傷后就診較晚、抗生素選擇不當(dāng)?shù)?。另外，圍手術(shù)期因發(fā)熱等原因未規(guī)范使用抗生素，導(dǎo)致二重感染或原始損傷為復(fù)合傷或傷情重而應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，使機體免疫系統(tǒng)受到抑制，植入傷口內(nèi)的細菌起得到“保護”繼而引發(fā)感染。

［1］CRIST BD,DELLA ROCCA GJ,MURTHA YM.Treatment of acute distal femur fractures[J].Orthopedics,2008,31(7):681-690.

［2］武湘云,黃印啟,馮和林.骨折內(nèi)固定術(shù)后感染防治進展[J].山東醫(yī)藥,2008,48(47):112-113.

［3］郭志輝,李海軍,袁奇亮,等.24例骨折術(shù)后深部感染的原因及對策[J].臨床骨科雜志,2003,6(2):166-l67.