楊智敏

（昆明市第一人民醫(yī)院 骨科，云南 昆明 650011）

全膝關節(jié)置換術(total knee arthroplsaty,TKA)是對嚴重的膝關節(jié)骨性關節(jié)炎采用的一種治療方法，通過置換全膝關節(jié)能解決病人的痛苦，可以恢復或改善關節(jié)功能，提高病人生活質量。2007年12月～2010年6月我科對膝關節(jié)骨性關節(jié)炎30例施行膝關節(jié)置換術，取得滿意效果。

資料與方法 我科自2007年12月～2010年6月，共收治膝關節(jié)置換患者30例，其中男12例，女18例，平均68歲。骨性關節(jié)炎22例，類風濕性關節(jié)炎8例，入院時均有不同程度的關節(jié)疼痛，跛行及膝關節(jié)屈伸活動受限。術后取得優(yōu)良的效果。

圍手術期護理 ⑴健康教育：在醫(yī)生的協助和指導下，制定全面系統的健康教育程序：①將TKA知識小冊子發(fā)放給患者和家屬，使患者及家屬初步了解TKA相關知識。②根據患者病情進行針對性健康宣教。對有股四頭肌萎縮的患者，教會患者行股四頭肌鍛煉的方法，以增強肌力；教會患者使用拐杖；吸煙患者盡量戒煙，避免呼吸道并發(fā)癥；腳癬患者指導其治療。③將TKA術后各階段的康復訓練通過攝像制成錄像帶，運用現有電視資源進行播放，通過形象化教育使患者獲得感性認識，消除患者恐懼心理。④讓手術成功康復期住院患者現身說法，以增強患者對術后康復的信心。⑵心理護理：術前詳細了解患者的全身情況及心理狀態(tài)，收集資料，評估患者的整體需求，結合手術特點制訂護理干預措施，針對患者不同心理進行個性化護理。告知患者及家屬康復訓練的重要性、肢體功能恢復的過程和康復計劃以及具體實施進程。讓患者及家屬明白康復的實質是學習、鍛煉的反復過程，以解除其焦慮、失望等負性心理，使患者能早期主動投身于康復訓練中。心理護理貫穿整個治療過程，根據患者病后心理的不同階段給予疏導、支持、鼓勵，使其在良好的情緒中積極主動配合康復訓練。

術后患肢護理及功能鍛煉指導 ⑴一般護理：①保持引流通暢，觀察并記錄引流液的量和性質，注意傷口滲血滲液情況，復查血常規(guī)，觀察是否有貧血現象，是否需要輸血。②觀察患肢血運、感覺及運動情況，注意患者主訴、觀察足趾顏色及活動、與健側肢體對照等方法進行判斷。③術后早期被動活動，術后拔除引流管后即可進行CPM機鍛煉，從最小度30°開始，依據患者對疼痛的耐受性循序漸進、逐漸增加度數。④主動功能鍛煉：做好心理護理，明確早期進行功能鍛煉的目地和意義，取得患者的理解和配合。包括肌肉等長，等張收縮訓練、關節(jié)活動訓練、負重行走訓練、生活自理能力訓練4個階段。⑤預防傷口感染及下肢深靜脈血栓形成：肢體按摩以促進血液循環(huán)，注意觀察感染征象，預防性抗凝治療，彈力繃帶加壓包扎，下肢氣壓泵治療等。⑵患肢護理：膝關節(jié)置換術后易出現、膝關節(jié)屈曲畸形，術后將膝關節(jié)置于過伸位。股四頭肌等長收縮，增加肌力；被動重力屈膝及人工關節(jié)活動度。通過勾腿、壓腿、抬腿、彎腿。增加膝關節(jié)的彎曲度，使下肢伸直。術后第3d可坐起，床邊行屈膝練習，將雙腿自然下垂交叉，患腿在下好腿在上，用好腿的力量給患腿加壓，先達90°，然后逐漸增加屈膝角度，用力大小以能忍受為度，能在屈膝角度維持10min以上。早期被動屈膝活動，術后第 4d即可行 CPM機，從 30°起始，2次 /d，30min/次，每天增加10°～20°，雙腿交替。一般2～5min完成一次膝關節(jié)屈伸活動，每次完成被動屈膝后膝關節(jié)可予冰敷，以減輕疼痛、腫脹、充血甚至創(chuàng)傷性反應。⑶出院指導：出院后應繼續(xù)進行膝關節(jié)屈伸活動練習3～6個月，如果活動后出現關節(jié)腫脹或不適，須減少活動次數及強度，局部熱敷消腫，抬高患肢：如關節(jié)有紅腫熱痛，應及時到院就診，適當減輕體重，選擇適宜的運動，避免加重膝關節(jié)負重的運動。

討 論 目前TKA是一種解除病變關節(jié)的疼痛，糾正關節(jié)畸形，改善關節(jié)功能，從而提高患者的生活質量的有效治療手段。術后的治療效果不僅僅單純取決于手術，圍手術期的護理在很大程度上起到了不可忽視的作用，一些患者由于康復護理不到位，導致術后膝關節(jié)屈伸功能丟失，嚴重者出現肌肉萎縮、關節(jié)攣縮等表現。因此，應加強對TKA患者的圍手術期護理。幫助和支持治療效果。有研究發(fā)現，實施入院前教育可明顯減輕患者的心理應激，縮短住院時間，降低醫(yī)療費用，提高患者對術后康復訓練的主動性和順從性，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高手術療效[1]。張偉明等研究表明，心理治療可提高TKA患者術后膝關節(jié)功能評分，降低視覺模擬評分（VAS），并認為心理治療在TKA的康復治療中具有非常重要的作用[2]。TKA患者因臥床后生活不能自理，易出現精神不振、焦慮、抑郁、不配合、缺乏信心等癥狀。因此，應根據患者病后不同心理狀況給予疏導、支持、鼓勵，使其在良好的情緒中積極主動配合治療及康復，提高手術及術后康復治療的效果。宣傳，教育TKA術后主動及被動康復運動的目地；可防止關節(jié)攣縮，促進關節(jié)軟骨、韌帶和肌腱的修復，改善局部血液淋巴循環(huán)，促進腫脹、疼痛等癥狀的消除，從而促進肢體功能的恢復[3]。術后早期CPM進行功能鍛煉具有一定的優(yōu)點，但不能達到肌肉主動性收縮鍛煉，導致肌力下降，對疼痛敏感往往不能堅持這種鍛煉，甚至拒絕使用CPM，導致關節(jié)功能恢復不理想。最終被動康復運動都要轉換成以主動鍛煉和系統鍛煉的軌道上來，主動鍛煉和系統鍛煉對全膝關節(jié)置換術后可以增強關節(jié)周圍的肌肉力量，維持關節(jié)穩(wěn)定性。提高療效。

[1]蘇琳梅,吳利平.入院前教育對全膝關節(jié)置換術患者術后康復的影響[J].解放軍護理雜志,2007,24(3):64-65.

[2]張偉明,陸廷仁,王穎.心理治療在人工全膝關節(jié)置換術后的臨床應用[J].中國康復,2005,20(6):354-355.

[3]POSTEL JM，THOUMIE P，MISSAOUI B，et al.Continuous passive motion compared with intermittent mobilization after total knee arthroplasty.Elaboration of French clinical practice guidelines[J].Ann Readapt Med Phys,2007,50(4):244-257.