向雪莉，趙 琳

（昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 兒科，昆明 云南 650101）

早產(chǎn)兒，又稱未成熟兒(premature infant)，指出生時胎齡未滿37周(小于260d)的嬰兒。早產(chǎn)兒在體格發(fā)育上尚未達(dá)到足月兒的成熟程度，其出生體重大部分在2500g以下，頭圍在33cm以下，胎齡越小，則體重越輕，身長越短，成熟度越差，存活率越低。近年來國外報道早產(chǎn)兒的發(fā)生率呈上升趨勢[1]，我國早產(chǎn)兒的發(fā)生率為7.76%[2]。早產(chǎn)兒的機體各組織器官功能尚未成熟，對外界環(huán)境的適應(yīng)能力差，對疾病的抵抗力弱，加之住院時間長和侵入性操作的增多，較足月兒更易發(fā)生院內(nèi)感染，不可避免地導(dǎo)致醫(yī)院感染的增加。了解早產(chǎn)兒院內(nèi)感染的高危因素和感染途徑等情況，有助于采取適當(dāng)?shù)姆乐未胧?，控制和降低新生兒病房尤其是早產(chǎn)兒的醫(yī)院內(nèi)感染?，F(xiàn)對我院早產(chǎn)兒醫(yī)院內(nèi)感染的病例進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果報道如下。

資料和方法 2009年11月～2010年11月，收住我院新生兒科的早產(chǎn)兒共284例，發(fā)生醫(yī)院感染者27例，29例次。胎齡＜30周10例，～32周9例，～35周5例，～37周3例；出生體重1500g 12例，1501～2000g 8例，2001～2500g 4例，＞2500g3例。

方法：查閱早兒病歷記錄，采用前瞻性加回顧性調(diào)查相結(jié)合的方法，對醫(yī)院感染的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計，填寫醫(yī)院感染病例登記表。醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2001年中華人民共和國衛(wèi)生部頒布的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)[3]。

結(jié) 果 1.醫(yī)院感染率：在284例早產(chǎn)兒中，有27例發(fā)生醫(yī)院感染，醫(yī)院感染率為9.5%，例次感染率為10%，男16例，女11例，其中感染1次者27例，2次者2例。發(fā)生院內(nèi)感染時日齡為(11.70±7.21)d，最短為6d，最長為36d。感染者中暫無死亡病例。2.醫(yī)院感染的部位分布：感染的部位以下呼吸道感染最多，占34%，與早產(chǎn)兒呼吸中樞和肺泡發(fā)育不成熟，咳嗽反射弱，肺表面活性物質(zhì)比正常足月新生兒低有關(guān)。分布比例見附表。

討 論 1.早產(chǎn)兒院內(nèi)感染的高危因素：胎齡、出生體重、住院時間、疾病嚴(yán)重程度、侵襲性操作、廣譜抗菌藥物及激素的應(yīng)用、暖箱、靜脈營養(yǎng)等是醫(yī)院感染的危險因素。⑴早產(chǎn)兒免疫系統(tǒng)不成熟是易于感染的主要原因。早產(chǎn)兒免疫功能很差，其IgG水平較足月新生兒差得多[4]，對感染有易感性，為易感人群。胎齡越小，出生體重越低，則院內(nèi)感染的發(fā)病率越高。對早產(chǎn)的相關(guān)原因分析表示，胎膜早破已成為早產(chǎn)首要原因[5]，胎膜早破主要因胎膜感染引起，胎膜早破時間越長，胎兒宮內(nèi)感染的機會越大，早產(chǎn)兒感染的危險度越高，胎兒在產(chǎn)前、產(chǎn)時及產(chǎn)后均可通過皮膚黏膜創(chuàng)面、呼吸道、消化道獲得感染。⑵長期廣譜抗生素和激素的應(yīng)用。NICU的新生兒均為高危重癥兒，廣譜抗生素的應(yīng)用已成常規(guī)，長期廣譜抗菌藥物和激素的濫用及不合理使用易導(dǎo)致菌群失調(diào)[6]，各種條件致病菌（包括真菌）得以生長繁殖并致病，增加了細(xì)菌耐藥性，同時也易導(dǎo)致二重感染，又延長了住院時間。抗生素抗菌譜越廣，細(xì)菌發(fā)生波動越大，易招致更具致病性或抗菌菌株的定植。⑶侵入性操作引起的感染。醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步為治療增添了有效的手段，但同時也帶來了不少問題，如氣管插管、呼吸機的應(yīng)用、反復(fù)吸痰、各種留置通路的建立，在開放氣道、建立靜脈通路的同時，也增加了皮膚、黏膜損傷的機會，改變了呼吸道的環(huán)境，易并發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎，增加了感染的機會。⑷醫(yī)源性感染。住院時間長，同醫(yī)院患者及醫(yī)護(hù)人員的接觸機會增多，很容易產(chǎn)生接觸傳播，發(fā)生醫(yī)院交叉感染或?qū)е虏≡⑸镌跈C體內(nèi)定植；長時間住院，患兒正常菌群常被病房中的耐藥性細(xì)菌取代，耐藥菌株的產(chǎn)生也是醫(yī)院感染的誘發(fā)因素，可再次獲得醫(yī)院感染從而又進(jìn)一步延長住院時間。同時，醫(yī)務(wù)人員的手及操作器械也可引起醫(yī)源性感染，如洗手制度不嚴(yán)格，在患兒多、工作人員少、工作量大時，問題更為突出。在護(hù)理工作中，忽視對喂奶用具、沐浴用具的清洗、消毒，毛巾、包被、體溫計、聽診器及皮測膽紅素儀等用品的消毒，都是增加院內(nèi)感染的人為因素。⑸暖箱。早產(chǎn)兒應(yīng)處于中性溫度中，當(dāng)暖箱內(nèi)溫度和濕度較高時，利于細(xì)菌如“水生菌”的生長繁殖，使早產(chǎn)兒感染的危險性加大，故應(yīng)根據(jù)早產(chǎn)兒的體重、日齡選擇適合的中性環(huán)境溫度。⑹靜脈營養(yǎng)。靜脈營養(yǎng)作為早產(chǎn)兒早期不可或缺的能量支持療法，也有其不可忽視的弊端，例如靜脈炎、血栓形成及代謝紊亂等，更是外源致病菌感染的侵入途徑，常為革蘭氏陽性菌，患兒可表現(xiàn)為發(fā)熱或體溫不升、反映低下等。

2.早產(chǎn)兒的易感途徑：⑴空氣傳播。新生兒肺炎的發(fā)病率占院內(nèi)感染的首位，空氣是早產(chǎn)兒感染的最重要的傳播途徑之一。NICU的空氣流通、溫度、濕度都與院內(nèi)感染有一定關(guān)系?？諝獠涣鲃?，溫度過高，濕度過大等都有利于微生物的生長繁殖。人員過多，帶動氣流，許多致病微生物附著在塵?；蝻w沫小滴上，隨空氣流動而飛揚，造成空氣污染，早產(chǎn)兒的免疫功能不成熟，抵抗力極差，空氣污染是造成早產(chǎn)兒院內(nèi)感染的首要原因。⑵接觸傳播。醫(yī)務(wù)人員是接觸患兒最多的人，醫(yī)務(wù)人員手的染菌問題明顯，洗手制度不嚴(yán)格，感染的幾率就大。另外，在護(hù)理過程中，接觸患兒的護(hù)理用品及治療器械的消毒滅菌不嚴(yán)格、混用也是造成院內(nèi)感染的原因之一。⑶血行傳播。新生兒皮膚屏障功能發(fā)育不完善，防御功能差，抵抗力低下，皮膚柔嫩，易受損傷，皮下血管豐富，易成為細(xì)菌侵入的門戶。

3.早產(chǎn)兒（新生兒）感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]臨床診斷：具有臨床表現(xiàn)且具備以下任一條，①非特異性檢查≥2條，包括WBC減少(＜5×109/L)或增多(≤3d 者 WBC＞25×109/L；＞3d 者 WBC＞20×109/L)，桿狀核細(xì)胞/中性粒細(xì)胞≥0.16；CRP≥8 mg/L；PLT≤100×109/L；微量血紅細(xì)胞沉降率≥15ram/h；②PLT血標(biāo)本病原菌抗原或DNA檢測陽性。確診診斷：具有臨床表現(xiàn)并符合下列至少一條，①血培養(yǎng)或無菌體腔內(nèi)培養(yǎng)出致病菌；②如果血培養(yǎng)標(biāo)本培養(yǎng)出條件致病菌，則必須與另次(份)血或無菌體腔內(nèi)、或?qū)Ч茴^培養(yǎng)出同種細(xì)菌。

早產(chǎn)兒的感染病情進(jìn)展快，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常于隱匿狀態(tài)下造成早產(chǎn)兒的致命損傷。按病原學(xué)可分為細(xì)菌感染與非細(xì)菌感染，其中以細(xì)菌感染常見；按感染發(fā)生的時間可分為早發(fā)感染與遲發(fā)感染，早發(fā)感染大多為宮內(nèi)感染，是早產(chǎn)的重要原因，多于生后72 h內(nèi)發(fā)病，常表現(xiàn)為發(fā)熱、肝脾增大、血小板減少等，即“宮內(nèi)感染綜合癥”。遲發(fā)感染則以醫(yī)院內(nèi)感染為主，其特點如下：①患兒常有臍炎、肺炎等局灶性感染，多數(shù)患兒以頻繁呼吸暫停為首發(fā)癥狀，應(yīng)用氨茶堿效果欠佳，給予有效抗感染治療癥狀改善，治療效果較好，患兒呼吸好轉(zhuǎn)，呼吸暫停等陽性體征改善，且經(jīng)實驗室檢查監(jiān)測，肝腎臟器功能無有意義的損害。②大部分患兒出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受或喂養(yǎng)困難，表現(xiàn)為反復(fù)嘔吐、腹脹，在排除發(fā)育畸形前提下，給予灌洗胃、多潘力酮喂養(yǎng)等處理，效果較差，而予抗感染前提下結(jié)合微量喂養(yǎng)效果顯著，患兒胃腸功能改善，逐漸耐受人工喂養(yǎng)。③多數(shù)患兒于病程中逐漸出現(xiàn)皮膚花紋、水腫、靜脈迂曲等外周循環(huán)不良的表現(xiàn)，實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重低蛋白血癥，應(yīng)用有效抗生素，輔以補充蛋白、改善循環(huán)、按摩等措施，可獲得滿意療效。④亦有部分患兒表現(xiàn)為黃疸消退延遲、或迅速加重、或退而復(fù)現(xiàn)，臟器出血傾向、反應(yīng)低下等，甚至少部分患兒于病程后期出現(xiàn)膽汁淤積，肝功能損害等，癥狀、體征極不典型。

在實驗室檢查方面，白細(xì)胞計數(shù)作為反映感染的最直觀指標(biāo)，在早產(chǎn)兒感染診斷中不可忽視。其次，C反應(yīng)蛋白作為重要的感染標(biāo)志物，在早產(chǎn)兒感染監(jiān)測中仍有它不可取代的意義，而且其數(shù)值高低對于感染程度及其治療預(yù)后都有評價意義，但傳統(tǒng)CRP檢測存在一定的缺憾，特別是在早產(chǎn)兒，由于早產(chǎn)兒的免疫系統(tǒng)、肝臟發(fā)育不完善，因而產(chǎn)生的CRP量極微，當(dāng)早產(chǎn)兒受到感染或嚴(yán)重感染后，其產(chǎn)生的CRP量用一般CRP檢測方法不能測出8mg/L以下的數(shù)值，陽性率較低，高敏感CRP檢測方法已經(jīng)用于臨床，高敏感CRP(Hs-CRP)檢測方法做為早產(chǎn)兒感染的一項新指標(biāo)。Wilkins等[8]對新生兒Hs-CRP的測定顯示參考范圍為＜（1～2）mg/L，超出此范圍與嚴(yán)重感染有關(guān)，常見于細(xì)菌感染，故以＜3mg/L來判斷早產(chǎn)兒感染。

再次，血培養(yǎng)作為傳統(tǒng)敗血癥的基本檢查方法，雖然陽性率較低，卻是針對致病菌進(jìn)行目標(biāo)治療的最明確指導(dǎo)。此外，胸部X線檢查可提供肺部感染證據(jù)，是不可忽視的影像資料，少數(shù)患兒出現(xiàn)咳嗽、口吐泡沫等典型癥狀，大多數(shù)僅表現(xiàn)為呼吸急促、喘憋，完善胸片檢查可發(fā)現(xiàn)肺紋理增粗或斑片影等，支持肺炎診斷。因此，筆者認(rèn)為，白細(xì)胞計數(shù)，Hs-CRP，血培養(yǎng)及胸片仍是早產(chǎn)兒院內(nèi)感染的重要實驗室診斷依據(jù)。

4.早產(chǎn)兒院內(nèi)感染的防治措施：做好感染前預(yù)防工作非常重要；早診斷、早干預(yù)，早產(chǎn)兒感染癥狀可得到有效控制和改善，能夠有效提高生存率，必須注意以下幾點：⑴加強圍生期保健，提高孕母健康水平，防治妊娠并發(fā)癥，降低早產(chǎn)發(fā)生率，提高產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平，減少出生窒息發(fā)生率。⑵加強新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的規(guī)范化管理，早產(chǎn)兒設(shè)置獨立病區(qū)，制定嚴(yán)格的管理制度、消毒隔離制度及保潔措施等。⑶嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，早產(chǎn)兒所用衣被毛巾實行一人一用一消毒，醫(yī)務(wù)人員接觸新生兒前要用皂液流動水認(rèn)真洗手，盡量減少侵襲性操作及縮短操作時間，對醫(yī)療器械定期消毒，使用一次性物品。⑷加強新生兒護(hù)理，認(rèn)真做好皮膚、臍部、臀部及口腔護(hù)理，提倡母乳喂養(yǎng)，因為人乳的初乳中含較高分泌型免疫球蛋白IgA，可降低早產(chǎn)兒腸道感染[9]。加強支持治療，提高其抗病能力。許多文獻(xiàn)[10、11]報道，給早產(chǎn)兒預(yù)防性應(yīng)用靜脈人血免疫球蛋白能增強早產(chǎn)兒對感染的抵抗力。⑸合理使用抗菌藥物，嚴(yán)格掌握使用抗菌藥物的指征，對無感染征象的患兒應(yīng)盡量避免預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。

[1]FANAROFF AA,MARTINRJ.Neonatal-Perinatal Medicine：Disease of the Fetus and Infant[M].7th ed.St.Louis:Mosby,2002:17-23,56-72,287-291.

[2]中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組.中國城市早產(chǎn)兒流行病學(xué)初步調(diào)查報告[J].中國當(dāng)代兒科雜志，2005，2（7）：25-28.

[3]中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)[S].中華醫(yī)學(xué)雜志，2001,8:1314-1320.

[4]SANDBERG K,FASTH A,BERGER A,et al.Preterm infants with lowimmunoglobulin G levels have increased risk of neonatal sepsis but do not benefit from prophylactic immunoglobulin G[J].J Pediatr,2000,137(5):623-628.

[5]陳文，廖翎帆.住院早產(chǎn)兒的早產(chǎn)原因及并發(fā)癥分析[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2009，12:1755.

[6]辜依海，羅燕萍，張文莉，等.耐亞胺培南銅綠假單胞菌的耐藥性分析及金屬β2內(nèi)酰胺酶檢測[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，15(3):339-341.

[7]余家林，吳士孝.新生兒敗血癥診療方案[J].中華兒科雜志，2003，41(3)：879-899.

[8]WILKINSJ,GALLIMORE R,EDWIN G,et al.Rapid automated high sensitivity immunoassay of C-reactive protein[J].Clinical Chemistry，1998，44:1358-1361.

[9]邵肖梅.早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)的特點及喂養(yǎng)[J].中國實用兒科雜志，2000，15(12):716-717.

[10]梁星群，蔡定邦，湯鳴，等.大劑量靜脈注射丙種球蛋白預(yù)防早產(chǎn)兒機械通氣合并呼吸道感染[J].小兒急救醫(yī)學(xué)，2004，11(3):187-188.

[11]OHLSSON A,LACYJB.Intravenous immunoglobulin for suspected or subsequently proven infection in neonates[DB/OL].Cochrane Database SystRev,2004,(1):CD001239.