李婭琳，陶 健，耿嘉蔚

（云南省第一人民醫(yī)院 消化科，云南 昆明 650032）

肝穿活體組織學(xué)檢查在臨床肝病，尤其是不明原因肝損傷的診斷中具有非常重要的意義，被公認(rèn)為診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。本文就我科近1年來所做超聲引導(dǎo)下肝活檢27例結(jié)果進(jìn)行分析，現(xiàn)匯報如下。

材料和方法 我科2009年5月～2010年9月收治的不明原因肝損傷患者27例，其中女15例，男12例，年齡18～67歲，平均43.53歲。病程半月至5年不等，伴或不伴黃疸，血清病毒學(xué)標(biāo)志物甲、乙、丙、戊肝均為陰性，并排外酒精性脂肪肝。

方法：肝穿活檢采用超聲引導(dǎo)下穿刺法，使用美國巴德活檢槍及一次性巴德活檢針（16G），取進(jìn)入槽內(nèi)完整肝組織1～2條，長度1～2cm，10%甲醛液固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，切片，蘇木素-伊紅（HE）染色，網(wǎng)狀纖維用浸銀染色，膠原纖維用VG染色法，并行免疫組化查HBsAg、HBcAg、HCV明確有無乙肝病毒及丙肝病毒感染。

結(jié) 果 自身免疫性肝病10例，占37.04%，其中自身免疫性肝炎6例、原發(fā)性膽汁性肝硬化3例、硬化性膽管炎1例；藥物性肝損傷7例，占25.93%：慢性病毒性肝炎4例，占14.81%，其中慢性乙肝3例，慢性丙肝1例；非酒精性脂肪性肝炎3例，占11.11%；肝內(nèi)淤膽、活動性大結(jié)節(jié)性肝硬化及肝小靜脈顯著擴(kuò)張淤血各1例，各占3.7%。病理分級輕度（G1-2,S0-2）15例，中度（G3,S1-3）10例，重度 （G4,S2-4）2例。

討 論 因環(huán)境因素中抗原性物質(zhì)的不斷增多，近年來不明原因肝損傷中，自身免疫性肝病所占比例逐漸增多，本組27例不明原因肝損傷患者中，自身免疫性肝病10例，占37.04%，提示對于不明原因的肝損傷，尤其是青中年女性患者，應(yīng)首先考慮有無自身免疫性肝病，可盡早行抗核抗體譜、自免肝抗體、免疫球蛋白等相關(guān)檢查及肝穿活檢，明確診斷，盡早治療。

長期以來，血清學(xué)檢查是診斷慢性乙型和丙型病毒性肝炎的常用方法，通常認(rèn)為血清病原學(xué)檢測HBsAg或HBeAg陽性可診斷慢性乙肝，HCV-RNA陽性可診斷丙肝。但近年來有部分研究發(fā)現(xiàn)在血清病毒學(xué)檢測陰性的不明原因肝損傷患者中，通過肝穿活檢及免疫組化檢測發(fā)現(xiàn)有部分患者肝組織中有HBV和/或HCV感染證據(jù)，稱為“隱源性肝炎”。尤其是隱源性HBV感染占很大比例，認(rèn)為乙肝病毒、丙肝病毒仍為我國血清學(xué)標(biāo)志陰性肝炎的主要病原[1]。并有人提出所謂“隱源性肝炎”的概念，認(rèn)為其血清學(xué)檢測之所以陰性可能與乙肝病毒S基因變異，HBV的整合，PBMGs感染，或含HBV的免疫復(fù)合物的形成，HBsAg水平低于檢測下限以及病毒之間相互作用有關(guān)，并提出對隱源性肝炎患者開展血清，尤其是肝穿活檢及免疫組化檢測是必要的[2]。因為這類患者雖然血清病毒學(xué)檢測陰性，但肝組織中HBV-DNA或HCV-RNA持續(xù)存在，低載量持久HBV或HCV復(fù)制可造成肝細(xì)胞的免疫病理損傷。

此外，隨著人們生活水平的不斷提高，飲食結(jié)構(gòu)改變及體力運(yùn)動的減少，脂肪性肝病患者逐年增多，是引起肝功能異常的另一常見原因。一般情況下，B超或CT等影像學(xué)檢查具有較高的敏感性，但對于不典型的脂肪肝仍有可能漏診，因此對于這一小部分患者，肝穿刺組織活檢就常具有確診意義。

對于一些少見疾病所致肝損傷超聲引導(dǎo)下肝穿組織活檢常有助于診斷，本組患者中就有一位病理報告為肝小靜脈廣泛擴(kuò)張淤血的19歲男性患者，因發(fā)熱入院，入院后肝功進(jìn)行性惡化，AST、ALT最高時大于4000u/L，并繼發(fā)凝血功能障礙，為明確診斷行超聲引導(dǎo)下肝穿活檢，穿刺術(shù)后并發(fā)穿刺點大量滲血行外科手術(shù)縫扎止血，術(shù)中見腹腔內(nèi)有積血及血塊共約3400ml，術(shù)后經(jīng)保肝及適量輸血、抗感染等積極治療后體溫正常、肝功恢復(fù)正常出院。究其原因，考慮可能與患者感染性病灶致肝臟流出道阻塞引起肝小靜脈廣泛擴(kuò)張淤血有關(guān)，肝穿后繼發(fā)大出血，緩解了淤血肝臟血竇及肝細(xì)胞壓力，并通過積極保肝等強(qiáng)有力治療使肝功逐漸恢復(fù)正常。

綜上所述可見，肝穿病理學(xué)檢查不但可以幫助明確診斷，而且可以通過病理學(xué)檢查明確肝細(xì)胞的炎癥分級及纖維化分度，為臨床制定治療方案提供依據(jù)，并可為肝病治療復(fù)查隨訪，尤其是慢性病毒性肝炎抗病毒治療提供病理學(xué)證據(jù)。因此認(rèn)為，對于臨床不明原因肝損傷的患者，只要沒有肝穿禁忌癥，原則上都應(yīng)該早期行肝穿活檢。當(dāng)然，因肝穿活檢取材的局限性等因素，也有少部分不明原因肝損傷的患者，經(jīng)肝穿仍不能明確診斷[3]。對這部分患者建議可根據(jù)病情需要酌情再次穿刺活檢并進(jìn)一步完善相關(guān)檢查。

[1]韓忠厚，王玉華，孫謝文，等.血清病原學(xué)陰性病毒性肝炎病理及免疫病理分析[J].中華內(nèi)科雜志，2003，5：341-342.

[2]焦栓林，申德林，王全楚，等.43例隱源性肝炎的肝穿活檢診斷[J].實用醫(yī)藥雜志，2007，5：571.

[3]申德林，王全楚，焦栓林，等.肝穿活檢對肝炎病毒血清學(xué)標(biāo)志物陰性肝病的診斷價值[J].中國實用醫(yī)藥，2006，1：55-56.