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        27例不明原因肝損傷肝穿結(jié)果分析

        2011-08-15 00:44:46李婭琳耿嘉蔚
        云南醫(yī)藥 2011年3期
        關(guān)鍵詞:性肝炎免疫性肝炎

        李婭琳,陶 健,耿嘉蔚

        (云南省第一人民醫(yī)院 消化科,云南 昆明 650032)

        肝穿活體組織學(xué)檢查在臨床肝病,尤其是不明原因肝損傷的診斷中具有非常重要的意義,被公認(rèn)為診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。本文就我科近1年來所做超聲引導(dǎo)下肝活檢27例結(jié)果進(jìn)行分析,現(xiàn)匯報如下。

        材料和方法 我科2009年5月~2010年9月收治的不明原因肝損傷患者27例,其中女15例,男12例,年齡18~67歲,平均43.53歲。病程半月至5年不等,伴或不伴黃疸,血清病毒學(xué)標(biāo)志物甲、乙、丙、戊肝均為陰性,并排外酒精性脂肪肝。

        方法:肝穿活檢采用超聲引導(dǎo)下穿刺法,使用美國巴德活檢槍及一次性巴德活檢針(16G),取進(jìn)入槽內(nèi)完整肝組織1~2條,長度1~2cm,10%甲醛液固定,常規(guī)脫水,石蠟包埋,切片,蘇木素-伊紅(HE)染色,網(wǎng)狀纖維用浸銀染色,膠原纖維用VG染色法,并行免疫組化查HBsAg、HBcAg、HCV明確有無乙肝病毒及丙肝病毒感染。

        結(jié) 果 自身免疫性肝病10例,占37.04%,其中自身免疫性肝炎6例、原發(fā)性膽汁性肝硬化3例、硬化性膽管炎1例;藥物性肝損傷7例,占25.93%:慢性病毒性肝炎4例,占14.81%,其中慢性乙肝3例,慢性丙肝1例;非酒精性脂肪性肝炎3例,占11.11%;肝內(nèi)淤膽、活動性大結(jié)節(jié)性肝硬化及肝小靜脈顯著擴(kuò)張淤血各1例,各占3.7%。病理分級輕度(G1-2,S0-2)15例,中度(G3,S1-3)10例,重度 (G4,S2-4)2例。

        討 論 因環(huán)境因素中抗原性物質(zhì)的不斷增多,近年來不明原因肝損傷中,自身免疫性肝病所占比例逐漸增多,本組27例不明原因肝損傷患者中,自身免疫性肝病10例,占37.04%,提示對于不明原因的肝損傷,尤其是青中年女性患者,應(yīng)首先考慮有無自身免疫性肝病,可盡早行抗核抗體譜、自免肝抗體、免疫球蛋白等相關(guān)檢查及肝穿活檢,明確診斷,盡早治療。

        長期以來,血清學(xué)檢查是診斷慢性乙型和丙型病毒性肝炎的常用方法,通常認(rèn)為血清病原學(xué)檢測HBsAg或HBeAg陽性可診斷慢性乙肝,HCV-RNA陽性可診斷丙肝。但近年來有部分研究發(fā)現(xiàn)在血清病毒學(xué)檢測陰性的不明原因肝損傷患者中,通過肝穿活檢及免疫組化檢測發(fā)現(xiàn)有部分患者肝組織中有HBV和/或HCV感染證據(jù),稱為“隱源性肝炎”。尤其是隱源性HBV感染占很大比例,認(rèn)為乙肝病毒、丙肝病毒仍為我國血清學(xué)標(biāo)志陰性肝炎的主要病原[1]。并有人提出所謂“隱源性肝炎”的概念,認(rèn)為其血清學(xué)檢測之所以陰性可能與乙肝病毒S基因變異,HBV的整合,PBMGs感染,或含HBV的免疫復(fù)合物的形成,HBsAg水平低于檢測下限以及病毒之間相互作用有關(guān),并提出對隱源性肝炎患者開展血清,尤其是肝穿活檢及免疫組化檢測是必要的[2]。因為這類患者雖然血清病毒學(xué)檢測陰性,但肝組織中HBV-DNA或HCV-RNA持續(xù)存在,低載量持久HBV或HCV復(fù)制可造成肝細(xì)胞的免疫病理損傷。

        此外,隨著人們生活水平的不斷提高,飲食結(jié)構(gòu)改變及體力運(yùn)動的減少,脂肪性肝病患者逐年增多,是引起肝功能異常的另一常見原因。一般情況下,B超或CT等影像學(xué)檢查具有較高的敏感性,但對于不典型的脂肪肝仍有可能漏診,因此對于這一小部分患者,肝穿刺組織活檢就常具有確診意義。

        對于一些少見疾病所致肝損傷超聲引導(dǎo)下肝穿組織活檢常有助于診斷,本組患者中就有一位病理報告為肝小靜脈廣泛擴(kuò)張淤血的19歲男性患者,因發(fā)熱入院,入院后肝功進(jìn)行性惡化,AST、ALT最高時大于4000u/L,并繼發(fā)凝血功能障礙,為明確診斷行超聲引導(dǎo)下肝穿活檢,穿刺術(shù)后并發(fā)穿刺點大量滲血行外科手術(shù)縫扎止血,術(shù)中見腹腔內(nèi)有積血及血塊共約3400ml,術(shù)后經(jīng)保肝及適量輸血、抗感染等積極治療后體溫正常、肝功恢復(fù)正常出院。究其原因,考慮可能與患者感染性病灶致肝臟流出道阻塞引起肝小靜脈廣泛擴(kuò)張淤血有關(guān),肝穿后繼發(fā)大出血,緩解了淤血肝臟血竇及肝細(xì)胞壓力,并通過積極保肝等強(qiáng)有力治療使肝功逐漸恢復(fù)正常。

        綜上所述可見,肝穿病理學(xué)檢查不但可以幫助明確診斷,而且可以通過病理學(xué)檢查明確肝細(xì)胞的炎癥分級及纖維化分度,為臨床制定治療方案提供依據(jù),并可為肝病治療復(fù)查隨訪,尤其是慢性病毒性肝炎抗病毒治療提供病理學(xué)證據(jù)。因此認(rèn)為,對于臨床不明原因肝損傷的患者,只要沒有肝穿禁忌癥,原則上都應(yīng)該早期行肝穿活檢。當(dāng)然,因肝穿活檢取材的局限性等因素,也有少部分不明原因肝損傷的患者,經(jīng)肝穿仍不能明確診斷[3]。對這部分患者建議可根據(jù)病情需要酌情再次穿刺活檢并進(jìn)一步完善相關(guān)檢查。

        [1]韓忠厚,王玉華,孫謝文,等.血清病原學(xué)陰性病毒性肝炎病理及免疫病理分析[J].中華內(nèi)科雜志,2003,5:341-342.

        [2]焦栓林,申德林,王全楚,等.43例隱源性肝炎的肝穿活檢診斷[J].實用醫(yī)藥雜志,2007,5:571.

        [3]申德林,王全楚,焦栓林,等.肝穿活檢對肝炎病毒血清學(xué)標(biāo)志物陰性肝病的診斷價值[J].中國實用醫(yī)藥,2006,1:55-56.

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