余閆宏,肖民輝,李 偉,齊書武,張 科,章卓睿,鄒 岷,徐萬超,殷長軍
(1.云南省第一人民醫(yī)院 泌尿外科,云南 昆明 650021;2.江蘇省人民醫(yī)院 泌尿外科,江蘇 210000)
腎部分切除術(shù)因具有與根治手術(shù)相近的遠(yuǎn)期療效,并可保留患者部分腎功能,已成為治療早期特別是T1a期腎癌的常用術(shù)式。近年,腹腔鏡腎部分切除術(shù)(laproscopic partial nephrectomy,LPN)的療效及并發(fā)癥發(fā)生率已接近開放手術(shù)[1,2]。與開放手術(shù)一樣,LPN也需阻斷腎動(dòng)脈后進(jìn)行腎部分切除,并對腎實(shí)質(zhì)創(chuàng)緣及可能開放的集合系統(tǒng)進(jìn)行快速有效縫合,使熱缺血時(shí)間(warm ischemia time,WIT)控制在30min內(nèi),以有效保護(hù)余留腎組織功能,手術(shù)操作較為困難。2010年10月~2010年12月,我科開展選擇性腎段動(dòng)脈阻斷的LPN3例,近期療效好,報(bào)告如下。
臨床資料 本組3例。男2例,女1例。年齡39~73歲,平均66歲。腫瘤位于左腎1例,右腎2例。均無癥狀為體檢偶然發(fā)現(xiàn),診斷為腎癌T1期2例,錯(cuò)構(gòu)瘤1例。腫瘤直徑平均3.6(2.8-4.0)cm,位于腎上極者2例,腎下極者1例,均突出于腎臟表面。
手術(shù)方法:全麻,健側(cè)臥位。腋中線髂嵴上2cm處切開皮膚約2cm,血管鉗鈍性分開肌層,手指分離腹膜后間隙,放入自制氣囊,充氣600~800ml,維持3~5min,建立后腹腔間隙。于腋后線肋緣下,腋前線內(nèi)2cm肋緣下及腋前線髂嵴上2cm處,分別穿刺置入12mm,5mm,5mm套管各一,置入操作器械。腋中線孔置入10cm套管,縫合密閉切口,放入30°腹腔鏡,充盈CO2氣體,壓力≤14cmH2O。沿腰大肌表面腎脂肪囊外游離至腎門,游離腎動(dòng)脈主干,進(jìn)一步向腎門內(nèi)小心解剖出腎動(dòng)脈段,對比術(shù)前CTA提示,確定腫瘤位置和腫瘤區(qū)域供血的段動(dòng)脈及供血范圍;暴露腫瘤周圍一定范圍的腎實(shí)質(zhì),距腫瘤邊緣約1.0cm點(diǎn)狀電灼做切除標(biāo)記線;用“哈巴狗”對腫瘤區(qū)域供血的腎段動(dòng)脈行選擇性臨時(shí)阻斷,可見腫瘤及周圍缺血區(qū)域;在周圍缺血區(qū)域內(nèi)參考標(biāo)記線,用剪刀將腫瘤和部分腎實(shí)質(zhì)及表面的脂肪組織整塊切除;仔細(xì)檢查并保證腫瘤切緣完整性;3-0可吸收線8字縫合集合系統(tǒng)破損,用無打結(jié)技術(shù)[3],以2-0可吸收線全層連續(xù)縫合實(shí)質(zhì)缺損創(chuàng)面。移去“哈巴狗”開放血流,可見缺血區(qū)域色澤恢復(fù),檢查創(chuàng)面出血及漏尿情況,必要時(shí)再予縫合;腎周放引流管,用標(biāo)本袋將標(biāo)本取出。
結(jié) 果 3例手術(shù)均順利完成。手術(shù)時(shí)間110~160min,平均 138min;術(shù)中出血 40~150ml,平均 83ml。腎段動(dòng)脈阻斷時(shí)間 16~28min,平均23min。病理結(jié)果:腎透明細(xì)胞癌T1期2例,錯(cuò)構(gòu)瘤1例,切緣均為陰性。術(shù)后1~2d拔除尿管,4~5d拔除腎周引流管,平均住院時(shí)間8d。無術(shù)后出血、漏尿等并發(fā)癥。術(shù)后1月行CT、IVU、SPECT初步隨訪,腫瘤無局部復(fù)發(fā)及其他臟器轉(zhuǎn)移,腎周無積液,無腎積水,無造影劑外漏,分腎功能正常。
討 論 隨著影像學(xué)技術(shù)發(fā)展,早期腎癌檢出逐年增多。保留器官功能的手術(shù)理念近年備受推崇,使保留腎單位手術(shù)目前已在國內(nèi)廣泛開展,在腹腔鏡技術(shù)開展較好的單位,LPN特別是經(jīng)后腹腔途徑的LPN,已成為早期腎癌的推薦術(shù)式,并取得了較好成績,腎功能不全,尿瘺和術(shù)中出血仍是LPN最主要的并發(fā)癥。目前廣范應(yīng)用的阻斷方式是持續(xù)性單純腎動(dòng)脈主干阻斷,國內(nèi)外學(xué)者[1,2]多采用“哈巴狗”或自制套索阻斷。
腎功能損害與腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間和阻斷方式有關(guān)。一般認(rèn)為[4]持續(xù)性單純腎動(dòng)脈阻斷,其WIT超過30min以上時(shí),腎臟將產(chǎn)生不可逆的損傷。在腹腔鏡下,如何在較短的WIT內(nèi),快速準(zhǔn)確判斷腫瘤外腎實(shí)質(zhì)切除范圍,以徹底切除腫瘤,減少術(shù)中出血;快速辨認(rèn)并準(zhǔn)確縫合集合系統(tǒng),快速有效縫合余留的腎組織,以最大限度保留余腎功能,是手術(shù)的關(guān)鍵難點(diǎn)。LPN仍是泌尿外科醫(yī)師面臨的一個(gè)挑戰(zhàn),改進(jìn)阻斷方法以縮短WIT,格外重要。
腎動(dòng)脈由腹主動(dòng)脈發(fā)出后,進(jìn)入腎臟之前,一般發(fā)出前尖、前上、前中、前下及后共5支腎段動(dòng)脈,分別對相應(yīng)不同腎段供血,各段動(dòng)脈在腎內(nèi)并無交通。僅阻斷1支向腫瘤區(qū)域供血的段動(dòng)脈,可保證大多保留的正常腎實(shí)質(zhì)血供正常,無缺血性或缺血再灌注損傷。有學(xué)者[5]探索術(shù)前行選擇性腎段動(dòng)脈栓塞,阻斷血流,不需術(shù)中阻斷腎蒂血管,無腎缺血及缺血再灌注損傷的風(fēng)險(xiǎn),也可減少術(shù)中出血。但可能導(dǎo)致一些本可以保留的正常腎組織,因栓塞而缺血壞死而過度丟失;也可能因缺血壞死部分波及集合系統(tǒng),縫合后愈合困難,導(dǎo)致尿瘺;還可能在未栓塞的正常腎組織上縫合關(guān)閉切除部分的缺損時(shí),產(chǎn)生大出血。
邵鵬飛等[6]介紹了選擇性腎段動(dòng)脈阻斷的LPN,療效較好,在技術(shù)上要求也高。選擇性段動(dòng)脈阻斷可以清楚顯示腫瘤和所屬腎段邊界,避免腎臟組織切除過多。阻斷的段及腫瘤均有不同程度的縮小,可使手術(shù)創(chuàng)面縮小,縮短手術(shù)時(shí)間、降低操作難度。該術(shù)式在切除腫瘤及部分正常腎組織后,被臨時(shí)阻斷的余留的部分腎段組織,即使WIT超過30min,也可有不同程度的腎功能恢復(fù)。這就最大限度地保留了患腎術(shù)后的功能。
近年,多排螺旋CT和三維血管重建技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用,使醫(yī)生術(shù)前即可了解腎臟血管的三維精細(xì)解剖,腫瘤準(zhǔn)確解剖及血供,有無需要預(yù)先離斷處理的迷走血管等情況,并預(yù)先設(shè)計(jì)制定手術(shù)方案[7]。明確腫瘤所屬區(qū)域的腎段動(dòng)脈與腎動(dòng)脈主干及其他段動(dòng)脈的三維解剖關(guān)系,可指導(dǎo)腹腔鏡下腎段動(dòng)脈的分離及“哈巴狗”阻斷的位置,不需行預(yù)阻斷實(shí)驗(yàn),避免了局部腎實(shí)質(zhì)的缺血再灌注損傷。本組1例術(shù)前未行CTU,未能發(fā)現(xiàn)1支較小的迷走血管,手術(shù)時(shí)出血稍多。了解腫瘤在所屬腎段解剖位置,切緣設(shè)計(jì)盡量在該腎段內(nèi),以減少術(shù)野出血,利于腫瘤組織與正常腎實(shí)質(zhì)辨認(rèn),在保證切緣距腫瘤0.5cm~1.0cm[8]的前提下,切除徹底并最大限度保留正常腎組織。也利于破損的集合系統(tǒng)辨認(rèn)和快速準(zhǔn)確縫合,防止漏尿,同時(shí),有利于實(shí)質(zhì)缺損創(chuàng)面的快速縫合,縮短WIT。本組3例均位于腎一極,并由1支腎段動(dòng)脈供血。
在“3孔法”[9]的基礎(chǔ)上,我們用“4孔法”增加術(shù)野暴露,特別是腎門內(nèi)段動(dòng)脈的清晰精細(xì)解剖,而并不明顯增加創(chuàng)傷;稍延長腋中線切口即可取出較小標(biāo)本,如標(biāo)本較大,在腹側(cè)兩個(gè)穿刺孔間切開連接,即可輕松取出,且肌層縫合較為便利。用剪刀[2]而不用超聲刀等熱切割設(shè)備,切開部位無焦痂及熱損傷,利于腫瘤組織與正常腎實(shí)質(zhì)辨認(rèn)及組織恢復(fù),且并不明顯增加出血;采用“無打結(jié)技術(shù)”,以2-0可吸收線全層連續(xù)縫合實(shí)質(zhì)缺損創(chuàng)面,每縫合1針即用Hem-O-lok緊貼腎組織夾住并拉緊縫線替代打結(jié),避免了腎實(shí)質(zhì)撕裂,止血及組織對合效果好,腹腔鏡下操作方便快速,明顯縮短了WIT。
我們體會(huì)到,使用開放手術(shù)“哈巴狗”操作方便,阻斷確實(shí),腹腔鏡專用“哈巴狗”并無必要。雖然阻斷時(shí)局部降溫可減輕腎功損害,但在后腹腔有限的空間內(nèi)置入大量冰塊降溫,幾無可能。有學(xué)者[10]經(jīng)預(yù)置輸尿管導(dǎo)管逆行灌入低溫生理鹽水以降低腎臟溫度,但效果有限。李漢忠等[11]用介入技術(shù),置帶球囊契壓導(dǎo)管于腎動(dòng)脈灌入4℃冰水以降低腎臟溫度,同時(shí)球囊阻斷腎動(dòng)脈,效果較好,但有血栓形成等危險(xiǎn),技術(shù)操作復(fù)雜,費(fèi)用較高。也有人[12]認(rèn)為WIT少于55min不會(huì)顯著影響患者長期腎功能。本組病例WIT均少于30 min,故未采用局部降溫輔助手術(shù)。
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