趙鐵榮，王 昆，黃云超，馬千里，楊凱云，雷玉潔，趙光強(qiáng)，陳安寧，孫 政，李光劍，錢 旭

（昆明醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院 胸心血管外科，云南 昆明 650018）

食管癌是我國(guó)高發(fā)的消化道腫瘤，對(duì)可切除的食管癌患者而言，食管切除并消化道重建仍然是治療食管癌的經(jīng)典外科方法。但常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢。胸腔鏡手術(shù)(VATS)是20世紀(jì)90年代興起的新技術(shù)，為食管切除術(shù)提供了新的指導(dǎo)方法[1]，現(xiàn)已逐漸在國(guó)內(nèi)外醫(yī)療界普及起來(lái)。2010年1月～2011年1月，我科為47例食管中段癌行小切口腔鏡輔助手術(shù)中，其中4例食管癌是全胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管切除術(shù)，效果滿意?，F(xiàn)總結(jié)分析如下。

資料和方法 全組共4例患者。其中男性3例，女性1例；年齡51～67歲(平均58歲)；所有患者均經(jīng)手術(shù)和術(shù)后病理證實(shí)，均為中段食管癌4例，病理診斷均為鱗癌。按TNM分類：其中T1N0M01例，T2N0M01例，T1N1M01例，T3N1M01例。

手術(shù)方法 1.胸部操作：強(qiáng)調(diào)縱隔CT增強(qiáng)掃描以判斷腫瘤大小、與周邊組織關(guān)系、淋巴結(jié)大小及手術(shù)切除的可能性?；颊呷砺樽?，雙腔氣管插管，左側(cè)臥位，右手懸吊在麻醉架上，前傾60度，使右肺附向前方，暴露右后縱隔，健側(cè)通氣。右側(cè)胸壁做4個(gè)1.5cm長(zhǎng)的切口，于腋后線偏后第7肋間切口插入胸腔鏡，腋后線第8肋間和腋前線第4肋間為主要操作孔。具體切口選擇可根據(jù)食管病灶位置及胸腔長(zhǎng)度適當(dāng)調(diào)整。胸腔鏡進(jìn)入胸腔后先進(jìn)行全胸腔探查，再在胸腔鏡引導(dǎo)下做各個(gè)套管孔，先用電鉤切開(kāi)縱隔胸膜，先切開(kāi)奇靜脈弓上、下的縱隔胸膜并向上腔靜脈及脊柱兩側(cè)分離，充分地游離奇靜脈弓，應(yīng)用鈦夾鉗或Hem-O-Lok鉗閉并離斷奇靜脈弓。

然后在腫瘤以下正常食管處切開(kāi)縱隔胸膜，游離一段食管，觀察病灶能否活動(dòng)，決定手術(shù)后分離下段食管，穿入紗條作牽引，顯露出食管與周圍組織間疏松間隙，用超聲刀和電鉤行鈍性和銳性交替分離，向上分離食管至胸廓入口，向下達(dá)膈肌食管裂孔，但暫不與腹腔打通。游離全胸段食管，食管旁淋巴結(jié)連同食管一并清除，再分別清掃氣管旁、上腔靜脈旁、右支氣管隆突下、下肺靜脈旁淋巴結(jié)、常規(guī)顯露左右喉返神經(jīng)和胸導(dǎo)管，用鈦夾鉗夾閉胸導(dǎo)管。止血縫合操作孔，在胸腔鏡孔處置入胸腔引流管，結(jié)束胸部操作。

2.腹部、頸部操作：改體位為平臥頭高腳低30°位，雙肺通氣。氣腹穿刺針行CO2人工氣腹，維持腹腔內(nèi)壓力9mmHg。腹正中臍下作10mm trocar置入腹腔鏡作觀察孔，右鎖骨中線臍旁10 mm trocar作主操作孔置入超聲刀；左鎖骨中線臍旁5mmtrocar，作協(xié)助操作孔，鎖骨中線右肋弓下5mmtrocar作協(xié)助操作孔，腹正中劍突下方3cm作5mmtrocar用于牽拉肝臟。探查腹腔粘連及有無(wú)轉(zhuǎn)移情況，牽拉肝臟，用超聲刀打開(kāi)小網(wǎng)膜囊，離斷肝胃韌帶，保留胃右血管，將胃向左上方提起，顯露胃左血管，胃左靜脈用超聲刀離斷，胃左動(dòng)脈用鈦夾鉗或Hem-O-Lok雙重夾閉并離斷，超聲刀沿胃網(wǎng)膜血管弓外側(cè)分離胃大彎側(cè)網(wǎng)膜組織，分別離斷胃結(jié)腸韌帶、胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈、胃短動(dòng)脈及賁門(mén)周圍血管。最后處理胃后及胃底血管，用超聲刀游離打開(kāi)食管膈肌裂孔處胸腹膜，完成胃的游離。然后把患者頭右偏，選擇左胸鎖乳突肌前緣切口，游離頸段食管并離斷，食管斷端用手套包扎，防止污染胸腹腔，并縫制一根牽引管。劍突下腹正中肝牽拉孔向下做5cm小切口，將食管和胃自切口處拉出，在賁門(mén)處用切割閉合器將胃制作管狀胃。將管狀胃縫制牽引管上提至頸部，常規(guī)吻合器吻合，打開(kāi)管狀胃殘端，放置胃腸減壓管和十二指腸營(yíng)養(yǎng)管，縫合殘端胃及腹部、頸部切口結(jié)束手術(shù)。

結(jié) 果 手術(shù)時(shí)間4～7h，術(shù)中失血100～300ml，術(shù)中均未輸血。術(shù)后引流量200～550ml，平均310ml。放置胸腔引流管2～5d。均于術(shù)畢拔除氣管插管。術(shù)后48～72h內(nèi)拔除胸腔引流管，拔管后即能自行下床活動(dòng)。術(shù)后未出現(xiàn)呼吸衰竭，胃扭轉(zhuǎn)，肺部感染，膿胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。其中1例發(fā)生頸部吻合口瘺，局部換藥治愈。余3例無(wú)圍手術(shù)期并發(fā)癥，住院時(shí)間10～26d。隨訪1～12個(gè)月，均生存無(wú)復(fù)發(fā)。

討 論 胸腔鏡下的食管癌根治術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、患者痛苦少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，更容易被患者接受。就術(shù)者而言，電視胸腔鏡能提供很好的視野，充分暴露右胸頂部至膈肌整個(gè)胸腔食管周圍組織結(jié)構(gòu)，加上良好的照明，能更清晰地暴露縱隔。而且電視胸腔鏡有放大圖像的作用，一些在直視下不易看清的血管、神經(jīng)、淋巴管組織在胸腔鏡下可以辨認(rèn)清楚，只要術(shù)中細(xì)心分離，可避免損傷氣管膜部、胸導(dǎo)管以及喉返神經(jīng)等組織結(jié)構(gòu)[2]。熟練的術(shù)中操作配以精細(xì)的操作器械使淋巴結(jié)的清掃較開(kāi)胸手術(shù)更安全、更容易。胸腔鏡下淋巴結(jié)清掃能達(dá)到根治性切除，與常規(guī)開(kāi)胸組相比淋巴結(jié)清除率及清掃范圍差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[3]。這些優(yōu)點(diǎn)滿足了食管癌微創(chuàng)外科的要求，使得胸腔鏡手術(shù)逐漸成為了食管癌手術(shù)的第一選擇。

我們?cè)谑中g(shù)過(guò)程中有以下幾點(diǎn)體會(huì)：⑴患者雙腔管麻醉，且雙腔氣管插管的位置應(yīng)到位，以保證術(shù)側(cè)肺的萎縮利于暴露食管；⑵超聲刀及電鉤的應(yīng)用使得食管和胃的游離更加安全、精細(xì)；⑶奇靜脈盡可能長(zhǎng)的游離能夠方便上1/3段食管的游離。術(shù)中切斷奇靜脈是必要的，鈦夾鉗或Hem-O-Lok雙重夾閉較為可靠，且可以減少手術(shù)時(shí)間；⑷胸腔操作時(shí)盡量避免與腹膜打通，腹腔操作時(shí)，需等到胃全部游離完成后再將膈肌裂孔打開(kāi)，科避免氣腹時(shí)的高壓氣體進(jìn)入胸腔對(duì)呼吸循環(huán)產(chǎn)生影響。

綜上所述，胸腔鏡下食管切除術(shù)避免了傳統(tǒng)的開(kāi)胸切口，減輕了患者的手術(shù)創(chuàng)傷，出血少，術(shù)后并發(fā)癥少且技術(shù)上是安全可行的[4]。但由于這是一種操作步驟繁雜、手術(shù)難度較大、技術(shù)條件要求高的微創(chuàng)手術(shù)，所以在病例選擇非常關(guān)鍵。我們認(rèn)為：⑴4例病例中有1例病變外侵明顯，分期為T(mén)3N1M0，手術(shù)難度大時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后發(fā)生頸部吻合口瘺，因此T3的胸部增強(qiáng)CT與胸主動(dòng)脈有間隙、與氣管支氣管膜部能分離的食管癌才可以考慮此手術(shù)。⑵由于我們胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管切除術(shù)的病例較少，有待增大病例數(shù)。

[1]張建國(guó),胡雅貞,常博.局部麻醉下胸腔鏡診治胸部疾病58例[J].中國(guó)臨床保健雜志,2007,10(5):496-497.

[2]貢力，方良偉，田小豐，等.電視胸腔鏡行食管癌切除術(shù)[J].徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，28(7):461.

[3]陸江，張立國(guó)，許壽霞，等.胸腔鏡下食管癌切除術(shù)[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2006，6(8):571-572.

[4]譚黎杰,王群,馮明祥,等.一種新的食管切除法-俯臥位胸腔鏡食管切除術(shù)[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué),2009,16(5):721.