孫熙燦

（宣威市第一人民醫(yī)院 骨科，云南 宣威 655400）

近年來(lái)，隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏加快、交通和建筑業(yè)的迅猛發(fā)展，骨折疾患發(fā)病率急劇增多。股骨骨折是創(chuàng)傷骨科常見(jiàn)的下肢骨折之一，由于股骨髁部多為松質(zhì)骨，髓腔大，皮質(zhì)薄，高能量損傷常常導(dǎo)致股骨遠(yuǎn)端粉碎骨折，因此并發(fā)癥較常見(jiàn)，特別是股骨骨折愈合延遲為骨外科臨床工作帶來(lái)了困難?，F(xiàn)對(duì)我院2008年1月～2010年7月收治的26例股骨骨折延遲愈合的原因進(jìn)行分析。

資料與方法 患者男性21例，女性5例，年齡16～63歲，平均39.5歲。骨折部位：股骨中段12例，中上段9例，下段5例。受傷原因：交通傷19例，砸傷3例，摔傷2例。首次采取保守治療3例，手術(shù)治療23例。首次手術(shù)交鎖髓內(nèi)釘靜力交鎖固定8例，鋼板固定5例，動(dòng)力髖固定1例，普通髓內(nèi)針固定5例，4例兩種金屬材料內(nèi)固定（鋼板鋼絲2例，髓內(nèi)釘鋼絲2例）。按骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后6個(gè)月X線照片顯示骨折端骨的修復(fù)已經(jīng)停止，無(wú)骨痂生長(zhǎng)，為骨不連；骨折端骨的修復(fù)尚未停止，有少量骨痂或模糊骨痂，為骨延遲愈合。其中21例為延遲愈合；5例為不愈合，根據(jù)X線片所示：4例為肥大型不愈合，1例為萎縮型不愈合。

治療方法：26例患者全部采用手術(shù)治療，8例交鎖髓內(nèi)釘靜力交鎖固定術(shù)后延遲愈合者取出遠(yuǎn)端或近端的橫鎖釘，變靜力交鎖為動(dòng)力交鎖。原則上是拔除遠(yuǎn)離骨折端處的鎖釘并改動(dòng)力化，使留下的髓內(nèi)交鎖釘與峽部狹窄區(qū)繼續(xù)作為髓內(nèi)釘?shù)膬蓚€(gè)支點(diǎn)。5例普通髓內(nèi)針固定術(shù)后延遲愈合者改用交鎖髓內(nèi)釘靜力交鎖固定，8例有膿液及膿腫形成，伴內(nèi)固定物松動(dòng)或骨缺損嚴(yán)重者，行病灶清除，內(nèi)固定物取出，外固定架固定，灌洗引流。5例發(fā)生骨不連者，行手術(shù)矯正或植骨內(nèi)固定術(shù)。2例由于骨質(zhì)長(zhǎng)期廢用致萎縮型不愈合者用普通鋼板作內(nèi)固定者及適當(dāng)?shù)耐夤潭?。術(shù)后常規(guī)全身及局部應(yīng)用抗生素≥72h，術(shù)后懷疑有感染者，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感結(jié)果調(diào)整。同時(shí)對(duì)并發(fā)高血壓、糖尿病等影響影響骨折愈合因素進(jìn)行積極治療。

結(jié) 果 26例股骨骨折保守治療及手術(shù)治療不愈合及延遲不愈合者經(jīng)過(guò)積極適當(dāng)治療，隨訪6～10個(gè)月，均愈合。

討 論 影響骨折不愈合的因素很多，本文通過(guò)回顧分析對(duì)我院2008年1月～2010年7月收治的26例股骨骨折不愈合及延遲不愈合者進(jìn)行回顧性的分析，認(rèn)為股骨骨折延遲不愈合的原因有以下幾方面。

患者因素：患者患有基礎(chǔ)疾病或并發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、貧血、低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)不良等疾病時(shí)都會(huì)影響骨折不愈合導(dǎo)致骨折的延遲愈合、骨不連等發(fā)生。如有的患者患有糖尿病及骨質(zhì)疏松等，這些疾病都影響了機(jī)體的鈣磷代謝，造成骨折不愈合或延遲愈合[1]；吸煙對(duì)骨折愈合也有一定影響，尼古丁能夠抑制血管長(zhǎng)入和成骨細(xì)胞功能[2]。同時(shí)有研究[3]認(rèn)為超體重患者相比較正常體重的患者來(lái)說(shuō)其鋼板、螺釘將會(huì)處于超負(fù)荷承載狀態(tài)。同時(shí)，股骨周圍擁有全身最強(qiáng)大的肌群，哪怕是輕度的肌肉活動(dòng)都會(huì)給內(nèi)固定物帶來(lái)較強(qiáng)的應(yīng)力刺激，致使內(nèi)固定發(fā)生鋼板斷裂等的幾率較大最終導(dǎo)致骨折不愈合發(fā)生。

不適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘汗钦刍颊咝g(shù)后不能給予正確、規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練或監(jiān)督不力，在患者進(jìn)行康復(fù)行為時(shí)沒(méi)有根據(jù)骨折固定的實(shí)際情況有選擇地、循序漸進(jìn)地進(jìn)行功能鍛煉，或者醫(yī)生過(guò)于信任“堅(jiān)強(qiáng)固定”，讓患者采取過(guò)早完全負(fù)重都易引起骨折不愈合。有研究[4]認(rèn)為如果骨折固定牢靠手術(shù)2周左右鍛煉為宜，開(kāi)始時(shí)最好使用CPM（下肢被動(dòng)功能鍛煉器）被動(dòng)活動(dòng)，8～12周待骨折線模糊后，患肢才可下床部分負(fù)重，4個(gè)月后逐漸過(guò)渡到完全負(fù)重，主要依據(jù)骨折愈合的進(jìn)展情況，只有在臨床和X線都證實(shí)骨折完全愈合時(shí)，才能完全負(fù)重。另外，在康復(fù)過(guò)程中還要注意避免再次受傷。

手術(shù)因素：手術(shù)內(nèi)固定是目前臨床治療股骨骨折的主要手段之一，有效的內(nèi)固定能使骨折解剖復(fù)位，恢復(fù)良好血供，符合生物力學(xué)要求，從而使受傷肢體迅速恢復(fù)。但是，不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)切開(kāi)復(fù)位、過(guò)度追求手術(shù)中完美的解剖復(fù)位及術(shù)中對(duì)骨折部位軟組織的剝離過(guò)多或清創(chuàng)不當(dāng)、造成或加重骨折端的血運(yùn)的破壞；過(guò)度的擴(kuò)髓、剝離骨膜等破壞了骨內(nèi)膜和骨外膜血管都有可能導(dǎo)致骨折不愈合的發(fā)生。

感染：感染是導(dǎo)致股骨骨折術(shù)后不愈合的重要原因之一，有報(bào)道稱內(nèi)固定感染發(fā)生率可達(dá)5%～20%[5]。感染會(huì)惡化骨愈合所需要的穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，減少滋養(yǎng)動(dòng)脈對(duì)骨折端的血液供應(yīng)，影響骨痂的形成和轉(zhuǎn)化過(guò)程，導(dǎo)致骨折端和軟組織的壞死，延長(zhǎng)局部充血時(shí)間，因此，骨折端的壞死和吸收就更加明顯，血管再生和重建血運(yùn)的爬行替代過(guò)程延長(zhǎng)，骨癡的形成和轉(zhuǎn)化過(guò)程也隨之受到干擾，如化膿所致皮質(zhì)骨壞死產(chǎn)生的死骨片，溶骨感染性肉芽組織所形成的骨縫和內(nèi)固定物松動(dòng)所致的骨折端移位等，致使骨折并發(fā)感的患者更易發(fā)生骨折不愈合[6]。

影響股骨骨折不愈合的因素是多方面的，應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)，積極預(yù)防，及時(shí)采取有效的治療措施。

[1]胥少汀,主編.骨科手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防與處理[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2006.

[2]劉建,王志剛,孟國(guó)林,等.肱骨骨不連的原因分析及治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2006,4(6),4:395-399.

[3]高宏文,陳秀云.股骨干骨折鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)后螺釘鋼板斷裂分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2009,24(3):279-280.

[4]竇文杰.股骨干骨折鋼板斷裂15例原因分析[J].中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志,2001,2:214.

[5]楊元疆,文新堂,田彭榮.股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)后遲發(fā)性感染的臨床研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(4):59.

[6]廖浩,方煌,陳安民,等.60例四肢長(zhǎng)管骨骨不連的原因分析[J].中國(guó)矯形外科雜志,2005,16:1207-1209.