張克明，胡明道

（1.彌勒縣人民醫(yī)院 肝膽外科，云南 彌勒 652300；2.昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 肝膽外科，云南 昆明 650101）

我院1990年7月～2010年9月收治23例膽總管囊腫患者，采用短ROUX-Y空腸肝支膽總管囊腫根治手術(shù)。效果良好，現(xiàn)報告如下。

資料與方法 23例膽總管囊腫患者，其中男性5例，女性18例?；颊咦钚∧挲g8個月，最大年齡56歲。術(shù)前經(jīng)B超、CT、逆行胰膽管造影（ERCP）或核磁共振胰膽管成像檢查（MRCP）明確診斷。囊腫最大直徑平均7.0cm（4～15cm）。按Todani分型[1]分別為Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ型，Ⅰ型20例（86.96%），Ⅱ型2例（8.70%），Ⅲ型1例(4.35%)。術(shù)后經(jīng)病理切片證實為膽總管囊腫。臨床表現(xiàn)：病程3d～20年，所有病例均有反復(fù)右上腹疼痛，有黃疸5例，上腹部包塊20例，發(fā)熱8例，兼有腹痛、黃疸或黃疸腹部包塊者4例，合并膽管炎16例，伴有囊腫內(nèi)結(jié)石17例，有胰腺炎3例，肝功能受損18例，包括血清膽紅素和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）升高。有輕度貧血、營養(yǎng)不良5例，術(shù)前肝功能按Child2Pugh分級為A級22例，B級1例，22例入院前無手術(shù)史，1例曾經(jīng)外院診斷右上腹包塊兩次手術(shù)未愈再次入院。

本組病例術(shù)前22例給予保肝治療，常規(guī)抗生素治療，補充維生素K和適量的凝血藥物。輸血糾正低蛋白血癥和貧血，糾正水、電解質(zhì)紊亂。急診手術(shù)1例。

手術(shù)方式 本組23例均行囊腫切除，其中22例膽囊切除，1例急診手術(shù)為8個月嬰兒，未切膽囊，23例均行肝總管空腸ROUX-Y吻合術(shù)。患者采用右上腹肋緣下斜切口或經(jīng)腹直肌切口。進入腹腔后切除膽囊。將肝臟拉向上方，即可見圓球狀擴大的膽總管囊腫，完全游離囊腫壁，切除囊腫，使殘端呈漏斗狀，切除范圍上界至左右肝管交界處下方0.5～1.0cm，下界距狹窄部尖端0.5cm處（胰管上方），遠端殘存囊壁的黏膜用石碳酸燒灼、碘伏及搔刮破壞黏膜。小于15歲者在十二指腸懸韌帶下10cm處切斷空腸及其系膜。將空腸遠側(cè)端自橫結(jié)腸系膜后上提，與肝總管接近，并與之行端端或端側(cè)吻合，用肝圓韌帶以圍巾狀包繞吻合口以減少膽漏的機會。吻合口大小1.5～4cm左右，再將空腸近側(cè)端與遠側(cè)空腸袢做端側(cè)吻合，吻合口銳角間空腸壁漿肌層并列縫合3～5cm，或做漿肌瓣抗反流，兩個吻合口間空腸肝支長短依年齡、體型而定：＜5歲肝支長度為（15±3）cm，5～10歲 （20±3）cm，10～15歲 （25±3）cm，＞15歲（30±3）cm。注意吻合后無張力、不成角，縫閉橫結(jié)腸系膜及空腸系膜孔隙。

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[1]優(yōu)：術(shù)后癥狀消失，無膽管炎或有上腹隱痛，無黃疸和高熱；良：術(shù)后癥狀明顯改善，有時發(fā)生輕度膽總管炎，無黃疸和高熱；差：術(shù)后仍發(fā)生膽管炎，伴高熱、黃疸或休克或頻發(fā)性膽管炎。

結(jié) 果 本組23例術(shù)后恢復(fù)順利。術(shù)中出血量30～1100ml，1例患者術(shù)中輸血因剝離膽總管滲血較多，分離膽總管囊腫過程中無門靜脈、肝動脈損傷致大出血，術(shù)后住院時間2～3周，平均16d。4例患者囊腫內(nèi)有結(jié)石，其中2例入院時合并感染嚴重先行抗炎治療，3d～5d后病情穩(wěn)定，在行囊腫切除肝總管空腸ROUX-Y吻合術(shù)。術(shù)后2例發(fā)生膽漏，經(jīng)過充分引流1～2周后痊愈。術(shù)后發(fā)生膽管炎0例，切口感染3例，均經(jīng)非手術(shù)治療痊愈。無胰管損傷和胰瘺發(fā)生。隨訪2個月～16年，平均36個月。其中2例發(fā)生輕度膽道感染，經(jīng)抗生素治療治愈出院。無吻合口狹窄病例及反復(fù)發(fā)作膽管炎病例。23例患者均正常生活、工作，無1例發(fā)生癌變。其中8個月急診手術(shù)患兒多次隨訪生長發(fā)育良好，與同齡兒無差異。隨訪結(jié)果：優(yōu)：19例（82.61%），良4例（17.39%），差0例（0%）。

討 論 膽總管囊腫一旦明確診斷即需施行手術(shù)治療，因保守療法只能緩解癥狀，且本病常合并膽道感染、穿孔、出血、結(jié)石形成和癌變等并發(fā)癥。治療本病常用的手術(shù)方法有3種：①囊腫外引流術(shù)。它是一種操作簡單，創(chuàng)傷小的急救手術(shù)。適用于病情嚴重、嚴重感染、重度營養(yǎng)不良、全身極度衰竭、囊腫破裂及伴有肝功能嚴重損害或全身情況差的不能耐受根治術(shù)的急重癥患者。先行一期囊腫外引流手術(shù)，待病情恢復(fù)（2～3個月）后再行囊腫切除、膽道重建術(shù)。本組有2例患者因合并膽管結(jié)石、膽道感染，而先行抗炎治療，待病情穩(wěn)定后再行囊腫切除肝總管空腸ROUX-Y吻合術(shù)。②囊腫內(nèi)引流術(shù)。由于術(shù)后難以獲得通暢引流，腸液、胰液返流問題不能解決，易并發(fā)膽道感染、結(jié)石形成、肝硬化、吻合口狹窄和閉合等，再手術(shù)率可高達10%～30%。由于術(shù)后囊壁仍存在，癌變率也較其他術(shù)式高[2]，并且能加速囊腫發(fā)生癌變，現(xiàn)已不再應(yīng)用；③囊腫切除、膽道重建術(shù)。是目前應(yīng)用較多的術(shù)式，常用的膽道重建術(shù)有肝總管十二指腸吻合術(shù)、肝總管空腸ROUX-Y吻合術(shù)及肝總管空腸間置吻合術(shù)3種。囊腫切除、肝總管空腸ROUX-Y吻合術(shù)切除了囊腫，去除了潛在的炎性病灶，胰膽分流，減少了胰液反流的刺激，避免了術(shù)后逆行感染和癌變的可能，且操作簡單、防反流效果好、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，已成為公認的治療膽管囊腫的首選術(shù)式[3]。它適合于Ⅰ，Ⅱ，Ⅳ型有臨床癥狀的患者作擇期手術(shù)。本組均采用此種手術(shù)方式，取得良好效果。

術(shù)中術(shù)后處理要點 我們的體會是：⑴結(jié)扎囊腫下端和總膽管之間的纖維索時，應(yīng)注意辨別勿傷及胰管。⑵術(shù)中注意探查膽總管遠端及左右肝管內(nèi)有無結(jié)石，如發(fā)現(xiàn)應(yīng)取出并用0.9%氯化鈉液徹底沖洗干凈，以避免術(shù)后反復(fù)發(fā)生胰腺炎。⑶囊腫應(yīng)盡可能完全切除，對于因各種原因而未能切凈的囊腫，可剝除其內(nèi)膜，或予搔刮后以碘酒、乙醇處理破壞其黏膜。或者石碳酸燒灼破壞其黏膜。⑷如遇到膽總管囊腫周圍黏連嚴重，難以切除囊腫內(nèi)膜，不強求完整剝離囊腫，以防止門靜脈、肝動脈損傷致大出血，導(dǎo)致嚴重后果。⑸行肝腸吻合時，如肝總管不夠粗，則行肝管成形術(shù)，以保持吻合口足夠大，無張力。⑹術(shù)后常規(guī)放置腹腔引流管，以觀察有無膽漏和出血。術(shù)后發(fā)生的膽漏，只要無腹膜炎癥狀，采取右側(cè)斜臥位，一般1周左右可自行停止。本組2例術(shù)后發(fā)生膽漏，經(jīng)過充分引流1～2周后痊愈。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素和H2受體阻滯劑，以防止發(fā)生應(yīng)激性潰瘍。

[1]KOBAYASHI S,ASANO T,YAMASAKI M,et al.Risk of bile duct carcinogensis after excision of extraheptil bile ducts in pancreaticobiliary maljunction[J].Surgery,1999,126(5):939-944.

[2]CHIJIWA K,TANAKA M.Late complications after excisional operation in patients with choledochal cyst[J].J Am Coll Surg,1994,179(2)：139-144.

[3]張中廣，曲修水.膽總管囊腫切除后一種防返流的膽腸吻合術(shù)式[J].中國臨床醫(yī)學(xué),2005,12（4）：609-610.