孟利敏 許瑞 楊玲燕

在近二十年《護(hù)理倫理學(xué)》的教育改革歷程中，廣大教育者逐步認(rèn)識(shí)到護(hù)理倫理教育不是簡單的知識(shí)灌輸而是能力的培養(yǎng)，而實(shí)踐教學(xué)則是達(dá)到這一目標(biāo)不可或缺的重要途徑之一。本文就目前我國護(hù)理倫理學(xué)實(shí)踐教學(xué)面臨的困境、原因分析，結(jié)合筆者多年從事護(hù)理倫理學(xué)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，提出了切實(shí)可行的應(yīng)對(duì)措施。

一、我國護(hù)理倫理學(xué)實(shí)踐教學(xué)面臨的困境。

（一）倫理見習(xí)活動(dòng)實(shí)施困難

開展倫理見習(xí)可以讓護(hù)生在校期間通過直接接觸臨床或體驗(yàn)護(hù)士角色，切身體會(huì)臨床中存在的倫理問題。首先，醫(yī)院不情愿接納學(xué)生到臨床進(jìn)行倫理見習(xí)。其次，臨床沒有典型病例可以向護(hù)生清晰、具體、完整展示護(hù)患道德規(guī)范。

（二）實(shí)驗(yàn)教學(xué)的真實(shí)性、實(shí)用性欠缺

目前，護(hù)理倫理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)主要包括錄像、情景模擬、案例討論等，雖在一定程度上激發(fā)了護(hù)生的學(xué)習(xí)興趣，但護(hù)生課后往往感覺收獲不大。具體表現(xiàn)：首先，在情景模擬教學(xué)的素材主要來源于教材、新聞報(bào)道，在實(shí)施中對(duì)情景細(xì)節(jié)設(shè)計(jì)不夠貼近臨床，使得真實(shí)性大打折扣。其次，視聽教學(xué)素材主要以社會(huì)紀(jì)錄片或故事影片為主，反映護(hù)士日常護(hù)理道德規(guī)范的素材甚少，使得護(hù)生感覺距離自己遙遠(yuǎn)的，難以引起足夠重視。再次，在案例討論主題著眼于倫理難題，臨床比較少見，實(shí)用性不強(qiáng)。

（三）臨床實(shí)習(xí)倫理評(píng)價(jià)體系缺失

目前，教學(xué)醫(yī)院對(duì)護(hù)生在實(shí)習(xí)中倫理行為的考核評(píng)價(jià)幾乎空白。護(hù)生的實(shí)習(xí)考核項(xiàng)目極少涉及到倫理行為的評(píng)價(jià)，更沒有相應(yīng)的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。

二、導(dǎo)致護(hù)理倫理學(xué)實(shí)踐教學(xué)困境的原因。

（一）醫(yī)院和學(xué)校管理者對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生倫理道德培養(yǎng)重視程度不夠

國外護(hù)理教育者認(rèn)為足夠的倫理實(shí)習(xí)是發(fā)展倫理決策能力、培養(yǎng)護(hù)生職業(yè)道德的重要條件。但我國大多數(shù)醫(yī)院和學(xué)校對(duì)護(hù)生倫理素質(zhì)培養(yǎng)并沒有引起足夠重視，護(hù)生的實(shí)習(xí)計(jì)劃中既沒有詳細(xì)的倫理道德培養(yǎng)要求，也沒有相應(yīng)的考核指標(biāo)。而醫(yī)院除了要求帶教老師應(yīng)嚴(yán)格按照實(shí)習(xí)大綱加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)生專業(yè)知識(shí)、技能的培養(yǎng)以及要求其遵守各項(xiàng)規(guī)章制度外，對(duì)護(hù)生職業(yè)道德情感的培養(yǎng)和對(duì)臨床帶教老師師的職業(yè)道德素質(zhì)要求均沒有明確規(guī)定。這既影響了護(hù)生對(duì)倫理道德的重視程度，也錯(cuò)失了培養(yǎng)護(hù)生良好職業(yè)道德素養(yǎng)的重要時(shí)機(jī)。

（二）師資隊(duì)伍整體水平有待提高

第一，護(hù)理倫理學(xué)專職教師知識(shí)欠缺。李春玉對(duì)我國35所高等護(hù)理院校護(hù)理倫理學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示，大部分任課教師未能得到系統(tǒng)的教育和培訓(xùn)。護(hù)理倫理實(shí)驗(yàn)教學(xué)中，護(hù)理專業(yè)老師雖能緊密結(jié)合臨床開展案例討論，但對(duì)倫理問題認(rèn)識(shí)不足，探討不夠透徹，討論結(jié)果只能讓護(hù)生感覺現(xiàn)實(shí)的無奈；而人文專業(yè)教師在組織情景模擬或案例討論時(shí)，雖能引導(dǎo)護(hù)生對(duì)倫理問題開展深入研究，但對(duì)臨床現(xiàn)狀、需求等認(rèn)識(shí)不足，討論或情景設(shè)計(jì)的主題、細(xì)節(jié)容易偏離臨床實(shí)際，這些都影響了實(shí)驗(yàn)教學(xué)效果。

第二，臨床帶教老師與護(hù)士群體的言行不一。張梅在對(duì)護(hù)生臨床實(shí)習(xí)倫理道德培養(yǎng)狀況調(diào)查研究中顯示：由于目前護(hù)士地位低、流動(dòng)性強(qiáng)、工作壓力大、整體素質(zhì)不高等，使得護(hù)士群體對(duì)自身潛在的帶教角色功能認(rèn)識(shí)不足或無暇顧及。帶教教師對(duì)行為的要求頻率明顯高于護(hù)士對(duì)此行為的示范頻率，這將不利于護(hù)生對(duì)此行為的接受、采納。

（三）護(hù)理倫理課程性質(zhì)特殊

第一，倫理教學(xué)內(nèi)容難以快捷、直觀地體現(xiàn)在護(hù)理工作中。臨床專科見習(xí)中，護(hù)生可以快速、清晰地用眼睛觀察到病人癥狀、用手觸摸到病人體征變化，用儀器設(shè)備監(jiān)測(cè)到組織器官的病變。而護(hù)理倫理見習(xí)卻很難做到這一點(diǎn)，無法在短時(shí)間內(nèi)清晰地展現(xiàn)在護(hù)患雙方身上，無法給予護(hù)生強(qiáng)烈的視覺沖擊力和深刻的印證性（即理論知識(shí)在臨床實(shí)踐中的具體印證）。

第二，護(hù)生在有限的見習(xí)時(shí)間內(nèi)難以典型案例。像安樂死、醫(yī)療資源分配不公或其他醫(yī)療糾紛等典型病例在實(shí)際臨床護(hù)理工作中非常少見，護(hù)生在短短的見習(xí)期間更難碰到。因此，見習(xí)時(shí)不可能選擇典型病例進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)講解，這與其他專科見習(xí)是不同的。

第三，倫理見習(xí)存在引發(fā)醫(yī)療糾紛的隱患。當(dāng)今，由于醫(yī)療負(fù)面新聞報(bào)道的增多，患者自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)，涉及到護(hù)患雙方權(quán)利和義務(wù)等問題成為臨床中的敏感話題。而護(hù)理倫理見習(xí)內(nèi)容恰恰涉及此類問題，如果護(hù)生在與患者溝通中無意中侵犯了患者權(quán)利或暴露了醫(yī)療環(huán)境缺陷等，則非常容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。這也是醫(yī)院不愿接受護(hù)生倫理見習(xí)的重要原因。

三、解決護(hù)理倫理學(xué)實(shí)踐教學(xué)困境的對(duì)策

（一）提高對(duì)護(hù)理倫理實(shí)踐教學(xué)重視程度

首先，學(xué)校管理者應(yīng)重視護(hù)理倫理實(shí)踐教學(xué)，建議根據(jù)護(hù)理學(xué)專業(yè)的課程設(shè)置要求，可適當(dāng)調(diào)整理論和實(shí)踐教學(xué)的比例，增加實(shí)踐課的學(xué)時(shí)數(shù)，理論課和實(shí)踐課比例以2﹕1為宜；在護(hù)理學(xué)專業(yè)護(hù)生實(shí)習(xí)手冊(cè)中制定詳細(xì)的護(hù)理倫理道德培養(yǎng)計(jì)劃、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等。其次，醫(yī)院管理者鼓勵(lì)護(hù)生參與實(shí)習(xí)醫(yī)院的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，為醫(yī)護(hù)生醫(yī)德教育提供良好的社會(huì)氛圍和外部條件。如定期開展倫理道德和法律知識(shí)教育講座、優(yōu)秀實(shí)習(xí)生評(píng)比、倫理查房、召開座談會(huì)，促進(jìn)護(hù)士樹立正確的人生觀和職業(yè)道德觀。

（二）增強(qiáng)倫理教學(xué)師資隊(duì)伍力量

首先，對(duì)任課教師開展有針對(duì)性地培訓(xùn)活動(dòng)。對(duì)人文背景的教師加強(qiáng)護(hù)理學(xué)知識(shí)的培訓(xùn)，定期深入臨床體驗(yàn)，使其對(duì)實(shí)踐教學(xué)的設(shè)計(jì)、分析貼近臨床護(hù)理工作實(shí)際；對(duì)護(hù)理背景的老師加強(qiáng)倫理學(xué)理論知識(shí)的培訓(xùn)，使得教師對(duì)護(hù)理倫理知識(shí)的理解更加深入、透徹。其次，注重臨床帶教老師和護(hù)士群體的榜樣作用。要求擔(dān)任帶教的老師除了具備過硬的業(yè)務(wù)水平外，還應(yīng)具備良好的倫理素養(yǎng)，在帶教中真正做到言傳身教；加強(qiáng)護(hù)士群體的倫理素質(zhì)培養(yǎng)，規(guī)范其護(hù)理行為，為幫助和引導(dǎo)護(hù)生樹立正確的道德觀起到積極的示范作用。

（三）改革護(hù)理倫理實(shí)踐教學(xué)形式

首先，采取分散式臨床見習(xí)形式。根據(jù)護(hù)理倫理課程特點(diǎn)，為了使護(hù)生全面、真實(shí)了解護(hù)理倫理知識(shí)在臨床實(shí)際中的具體運(yùn)用，必須改變傳統(tǒng)集中式見習(xí)的方式，采取 “跟班式”見習(xí)形式。具體如下：①將護(hù)生分成若干大組（每組10—12人），分別進(jìn)入不同病區(qū)見習(xí)。②各病區(qū)總帶教老師先向該大組護(hù)生介紹本病區(qū)常見病、日常護(hù)理工作特點(diǎn)及常涉及到的倫理道德要求。然后該大組分為3—4小組分別進(jìn)入各護(hù)理班次，小組成員跟隨帶教老師了解護(hù)理倫理道德規(guī)范在實(shí)際工作中的具體體現(xiàn)等。③見習(xí)結(jié)束后，撰寫見習(xí)日志并組織護(hù)生討論。其次，情景模擬教學(xué)求真、求實(shí)。要求情景教學(xué)素材務(wù)必來源于臨床實(shí)際，安排臨床老師為各組護(hù)生在情景設(shè)計(jì)的素材、細(xì)節(jié)修正等方面給予指導(dǎo)，確保情景的真實(shí)性（但務(wù)必隱去當(dāng)事人真實(shí)身份信息）。再次，案例討論緊貼臨床實(shí)際。在案例的選擇上，案例應(yīng)簡單、典型，能反映當(dāng)前護(hù)理工作現(xiàn)狀。在案例討論前，將護(hù)生提前分組并告知案例，由各組護(hù)生自行查閱資料，形成小組意見。在討論課上，各組護(hù)生踴躍發(fā)言，各抒己見。最后，老師根據(jù)討論情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

通過對(duì)護(hù)理倫理實(shí)踐教學(xué)困境的探討，加強(qiáng)護(hù)理倫理實(shí)踐教學(xué)的真實(shí)性、實(shí)用性等方面的改革力度對(duì)提高護(hù)生的倫理決策能力，樹立正確的倫理道德觀將會(huì)起到至關(guān)重要的作用。

［1］戴正慶等.醫(yī)護(hù)生臨床實(shí)習(xí)階段模塊化崗前培訓(xùn)的探索［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2009.8.

［2］李春玉等.35所高等護(hù)理院校護(hù)理倫理學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀的調(diào)查分析［J］.中國護(hù)理管理，2006.2.

［3］張梅等.關(guān)于實(shí)習(xí)護(hù)生倫理道德教育現(xiàn)狀的調(diào)查研究［J］.護(hù)理研究，2008.4.