劉素哲 劉翠青 李 麗 紀(jì)素粉

新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)是圍生期各種因素引起腦缺氧、缺血，所導(dǎo)致的腦損傷綜合征，易造成新生兒早期死亡及小兒智能發(fā)育障礙、腦性癱瘓和癲癇，是造成兒童中樞神經(jīng)損傷最常見的原因之一[1]。亞低溫指用人工方法，使人體腦部溫度下降2～6℃，以達(dá)到治療的目的。亞低溫治療臨床上又稱冬眠療法或人工冬眠。國內(nèi)外近期報(bào)道，用選擇性頭部降溫的亞低溫治療新生兒缺氧缺血性腦損傷，臨床上使用是安全的[2]。在對新生兒進(jìn)行亞低溫治療過程中，對新生兒生命體征的監(jiān)護(hù)是非常重要的，護(hù)理在治療過程中的作用更加重要?，F(xiàn)將亞低溫治療新生兒缺氧缺血性腦病的護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2008年1月～2009年3月我科NICU收治重度窒息患兒50例，并符合以下條件:(1)足月新生兒有重度窒息史。(2)出生24內(nèi)。(3)有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。其中男40例，女10例。出生體重(3.2±0.46)kg。胎齡(38±8)W。日齡(6±4.16)h。將患兒隨機(jī)分為兩組，治療組25例，對照組25例。治療組患兒家屬在醫(yī)師告知患兒病情的前提下，并在知情同意書上簽字同意行亞低溫治療。

1.2 方法 對照組按常規(guī)治療新生兒缺氧缺血性腦病的治療方法進(jìn)行治療，如抗驚厥、防止腦水腫、抗感染、維持正常的腦細(xì)胞代謝等治療。

治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用亞低溫治療。一般在生后24 h內(nèi)進(jìn)行，適用于足月兒。將患兒置于Babylog dragger 31350uarry road輻射式搶救床上，采用亞低溫治療儀行頭部降溫。將亞低溫治療儀的溫探頭貼于患兒頭部近前囟處，此處監(jiān)測到的為核心溫度(34±0.3)℃，降溫帽置于患兒頭部。所用監(jiān)護(hù)儀為飛利浦MP20監(jiān)護(hù)儀，皮溫探頭貼于右腋下，皮溫維持在(34.8±0.2)℃，將直腸溫度探頭插入直腸深度為5 cm，患兒直腸溫度維持在(35±0.2)℃。輻射床溫度設(shè)為35℃，溫度探頭貼于右腋下。當(dāng)患兒體溫低于35℃時(shí)，輻射床自動(dòng)加溫。

1.3 監(jiān)測結(jié)果 持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測72 h患兒皮溫、直腸溫度、核心溫度，使直腸溫度維持在(35±0.2)℃，核心溫度維持在(34 ±0.3)℃。

1.4 觀察指標(biāo) 分別監(jiān)測兩組患兒在不同時(shí)間點(diǎn)生命體征的變化情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 10.0軟件對兩獨(dú)立樣本的重復(fù)測量資料進(jìn)行方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組患兒治療前后不同時(shí)間點(diǎn)心率、呼吸、血壓、SpO2比較(±s)

表1 兩組患兒治療前后不同時(shí)間點(diǎn)心率、呼吸、血壓、SpO2比較(±s)

注:P ﹤0.01

72 h心率(次/min) 124 ±11.86 104.9 ±7.15 101.9 ±9.30 96.3 ±16.53觀察指標(biāo) 治療組治療前 治療24 h 治療48 h 治療72 h對照組治療前 治療24 h 治療48 h 治療139.1 ±12.29 137 ±7.95 136.2 ±9.65 137 ±10.76呼吸(次/min) 48 ±4.42 46.8 ±3.15 45.5 ±1.75 45.8 ±1.75 54 ±10.19 48.6 ±6.46 47.4 ±4.62 47.4 ±4.62血壓(mmHg)收縮壓 79.4 ±18.9 85.7 ±10.25 83.4 ±19.53 79.5 ±11.51 74.6 ±14.43 68.8 ±10.39 68.1 ±6.72 65.5 ±9.10舒張壓 50.3 ±9.55 46.0 ±9.14 43.8 ±11.18 46.9 ±15.44 41.4 ±10.52 44.6 ±7.29 40.3 ±4.71 41.40 ±6.30 SpO2(%) 96.2 ±3.96 96.3 ±3.91 96.8 ±3.56 96.4 ±4.16 96.5 ±3.17 96.6 ±2.87 96.3 ±3.05 96.5 ±3.20

3 護(hù)理

3.1 密切觀察生命體征的變化 將患兒置于重癥監(jiān)護(hù)室，有專人護(hù)理，密切觀察患兒意識(shí)情況，如有無抽搐、前囟是否飽滿、四肢肌張力等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。隨時(shí)觀察降溫儀降溫效果，監(jiān)測直腸溫度、皮膚溫度、核心溫度，心率、心律、呼吸、血壓及經(jīng)皮血氧飽和度，并2 h記錄1次。每天監(jiān)測血糖、血?dú)?、血多?xiàng)電解質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。治療組患兒所用亞低溫降溫儀水溫一般設(shè)為(12±3)℃，19例患兒的直腸溫度在治療要求范圍內(nèi)，6例患兒直腸溫度下降至33.5℃以下，同時(shí)伴有心率下降，及時(shí)給予升高降溫儀水溫，患兒局部保暖，直腸溫度在30 min恢復(fù)至35℃，隨著體溫恢復(fù)，心率也恢復(fù)至100次/min以上。

3.2 根據(jù)經(jīng)皮血氧飽和度變化決定是否給予氧氣吸入 低溫使機(jī)體內(nèi)兒茶酚胺升高，氧合血紅蛋白解離曲線左移，需氧量增加[3]。監(jiān)測經(jīng)皮血氧飽和度主要目的在于及時(shí)觀察患兒有無缺氧情況的發(fā)生，決定是否給予氧氣吸入。我科采用空氧混合裝置經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，維持SpO2在85% ～92%之間。3.3 根據(jù)心率與血壓變化調(diào)整降溫幅度 新生兒窒息缺氧缺血后存在不同程度的心肌損傷。有文獻(xiàn)報(bào)道[4]，體溫低于32℃會(huì)進(jìn)一步加重心肌損傷，導(dǎo)致心肌收縮力降低，心率減慢，心輸出量降低，血壓下降。治療組患兒直腸溫度維持在(35±0.2)℃時(shí)，除心率有明顯下降外，血壓無明顯改變，其中有8例在直腸溫度下降至(32±0.8)℃時(shí)，血壓下降至(40±12/26±8)mmHg，并出現(xiàn)四肢厥冷，顏面蒼白，呼吸淺慢。急給予局部保暖，提高亞低溫儀的水溫2～3℃，同時(shí)啟動(dòng)輻射床溫度加熱，40～70 h后患兒血壓恢復(fù)正常，面色轉(zhuǎn)紅，呼吸平穩(wěn)。

3.4 呼吸的觀察 在亞低溫治療中有5例患兒出現(xiàn)不同程度的呼吸困難，面色發(fā)紺。這是由于低溫可致患兒意識(shí)障礙，吞咽功能差，呼吸道分泌物黏稠不宜排除影響患兒呼吸。其中3例經(jīng)護(hù)士及時(shí)給予清理呼吸道，鼻導(dǎo)管吸氧后癥狀改善，繼續(xù)進(jìn)行亞低溫治療，另外2例給予上述處理后無好轉(zhuǎn)，停止亞低溫治療，入暖箱保暖，上呼吸機(jī)輔助呼吸。

3.5 其他并發(fā)癥的觀察 在亞低溫治療過程中，除嚴(yán)密觀察患兒生命體征的變化、隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備外，還應(yīng)注意勤翻身，嚴(yán)防壓瘡的發(fā)生。同時(shí)還應(yīng)在患兒的降溫帽內(nèi)墊一大小適中的毛巾防止頭部鉻傷。由于低溫可致血液黏稠度增加，紅細(xì)胞壓積升高而使血液在局部淤滯，出現(xiàn)水腫及硬腫，這就要求護(hù)士在護(hù)理患兒過程中注意觀察患兒四肢及肩胛、大腿外側(cè)有無水腫及硬腫的發(fā)生。在實(shí)施亞低溫治療過程中，本組無1例硬腫的發(fā)生，但有3例患兒發(fā)生四肢水腫。

4 討論

大量實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，亞低溫對缺氧缺血性腦病患兒有腦保護(hù)作用，且臨床研究發(fā)現(xiàn)選擇性頭部亞低溫對窒息新生兒是安全的[5]。我科在對25例重度窒息、出生24 h內(nèi)缺氧缺血性腦病患兒實(shí)施亞低溫治療，除2例患兒由于病情危重，上呼吸機(jī)中途停止亞低溫治療外，其余23例患兒在亞低溫治療72 h后與對照組相比神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征明顯減輕，住院日少于對照組。出院后的隨訪發(fā)現(xiàn)，實(shí)施亞低溫治療的患兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生率大大降低。這說明，亞低溫對神經(jīng)系統(tǒng)有明顯的保護(hù)作用，但是亞低溫對其他器官系統(tǒng)也會(huì)產(chǎn)生一些不利影響。因此，在護(hù)理患兒的過程中，應(yīng)密切觀察患兒各器官系統(tǒng)的變化，掌握臨床第一手資料，對安全實(shí)施亞低溫治療至關(guān)重要。

4.1 注意體溫變化 在實(shí)施亞低溫治療過程中，保持患兒核心溫度在(34±0.3)℃是保證亞低溫有效實(shí)施的關(guān)鍵。必須將皮溫探頭貼在右腋下，直腸溫度探頭插入直腸5 cm處，亞低溫儀探頭貼在近前囟處，以保證所監(jiān)測到得溫度的準(zhǔn)確度。直腸溫度一般應(yīng)高于皮溫0.2～0.3℃，如發(fā)現(xiàn)直腸溫度與皮溫相差超過該范圍，護(hù)士應(yīng)及時(shí)檢查直腸溫度探頭是否因患兒排便脫出或插入過深，并注意及時(shí)更換探頭處的敷貼。

4.2 密切觀察病情變化，注意各器官功能變化 低體溫時(shí)各器官功能減弱，胃腸蠕動(dòng)均減弱，故在低體溫狀態(tài)應(yīng)注意觀察患兒排便情況及有無胃潴留，及時(shí)給予按摩排便。由于低體溫患兒吸吮力差，常常給以鼻飼喂養(yǎng)，每次鼻飼前應(yīng)先給予回抽胃內(nèi)容物，根據(jù)胃內(nèi)容物的量及性狀決定鼻飼奶量，以防壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生。低體溫時(shí)咳嗽反射、吞咽反射減弱，易致呼吸道分泌物黏稠不易排出而發(fā)生肺炎或肺不張。應(yīng)及時(shí)給以勤翻身、拍背吸痰預(yù)防呼吸道阻塞和肺部感染的發(fā)生。同時(shí)還應(yīng)注意末梢循環(huán)情況，由于低體溫皮膚血管收縮，血液黏滯度高，血流緩慢，易發(fā)生硬腫和水腫，護(hù)士必需高度重視。

綜上所述，亞低溫是輕度低溫和中度低溫的統(tǒng)稱，其通過降低腦組織能量代謝，減少乳酸堆積，保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫，抑制內(nèi)源性毒性產(chǎn)物對腦組織的損害[6]。在進(jìn)行亞低溫治療過程中，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測體溫、心率，保持患兒直腸溫度在(35±0.2)℃，認(rèn)真做好護(hù)理記錄，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)復(fù)溫速度一般應(yīng)在30～60 h內(nèi)，以防復(fù)溫過快引起發(fā)熱或肺出血。

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