周晨曦，丁 俊，李國波，吳淵文，朱旭明，范仲余

(本文編輯:黃攸生; 英文編輯:王建東)

輸尿管鏡技術(shù)［1］配合鈥激光碎石技術(shù)是目前針對輸尿管結(jié)石廣受推崇的治療手段。2002年1月至2010年8月，我科采用逆行輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管結(jié)石472例，近期療效滿意，報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本組472例(493側(cè))。男309例(雙側(cè)15例)，女163例(雙側(cè)6例)。年齡26～72歲，平均39.6歲。病程7 d至32個月，結(jié)石直徑7～22 mm。21例雙側(cè)輸尿管結(jié)石中，13例因急性梗阻無尿入院。合并輸尿管狹窄138例，輸尿管息肉56例，輸尿管石街2例，體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)后結(jié)石滯留75例，輸尿管切開取石術(shù)后復(fù)發(fā)12例。根據(jù)靜脈尿路造影(IVU)檢查，以髂嵴為界判定結(jié)石位置：輸尿管上段結(jié)石285例，中下段結(jié)石208例。早期(2006年12月以前)治療254例，后期治療239例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準備 IVU檢查明確結(jié)石位置，檢查腎功能，常規(guī)中段尿培養(yǎng)和藥敏試驗，使用敏感抗生素控制尿路感染，糾正水電失衡。大華DHL-1B型30W鈥激光機、Storz 8F半硬輸尿管鏡、3F斑馬導(dǎo)絲、Cook套石籃和抓鉗等備用。

1.2.2 手術(shù)方法 在蛛網(wǎng)膜腔阻滯和硬膜外麻醉下取截石位，輸尿管鏡直視下找到患側(cè)輸尿管開口，置入3F導(dǎo)絲后輸尿管鏡上挑法跟進。輸尿管腔在注射器手控灌注下充盈，進鏡觀察管腔行徑、黏膜狀況，窺見結(jié)石后退出導(dǎo)絲，更換550 μm光纖。鈥激光輸出功率設(shè)為10～15 W，光纖輕觸結(jié)石后激光碎石，碎粒直徑盡可能＜2 mm。鄰近盂管交界處的結(jié)石可用套石籃套牢后再碎，不易擊碎的碎塊可用抓鉗夾取后置于膀胱。息肉和狹窄影響視線和進鏡時，可用激光燒灼和切開；如仍無法進鏡，則予開放手術(shù)。術(shù)畢輸尿管內(nèi)留置斑馬導(dǎo)絲，推送6F雙J管支撐內(nèi)引流。

1.2.3 術(shù)后處置 常規(guī)應(yīng)用抗生素和止血藥物，并留置導(dǎo)尿1～2 d，攝尿路X線片(KUB)了解雙J管位置和碎石效果。如有碎石返回腎臟，酌情予ESWL治療。2～3周后膀胱鏡拔除雙J管，術(shù)后4周復(fù)查B超或KUB觀察結(jié)石清除情況。

1.3 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，各組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本組碎石成功率為87.4%(431/493)，結(jié)石清除率為83.7%(361/431)。碎石失敗情況：術(shù)中結(jié)石移位23例(其中盂管交界結(jié)石19例)，輸尿管穿孔損傷17例，輸尿管狹窄扭曲無法進鏡13例，輸尿管開口畸形5例，麻醉后低血壓中止手術(shù)3例，輸尿管撕脫1例予開放手術(shù)修補，9個月后IVU檢查正常。術(shù)后高熱8例，頑固性血尿2例。1例輸尿管上段嵌頓結(jié)石術(shù)后輸尿管狹窄，3個月后予狹窄段切除端端吻合治療。統(tǒng)計結(jié)果顯示：輸尿管中下段結(jié)石的療效顯著優(yōu)于上段結(jié)石，見表1。后期治療效果也顯著優(yōu)于早期，見表2。并發(fā)癥發(fā)生情況：上段為6.7%(19/285)，中下段為4.3%(9/208)；早期為7.9%(20/254)，后期為3.3%(8/239)，見表3。

表1 不同部位輸尿管結(jié)石治療效果的比較［例(%)］

表2 不同時期輸尿管結(jié)石治療效果的比較［例(%)］

表3 近期并發(fā)癥分布情況(例)

3 討論

1982年Huffman等［2］率先將輸尿管硬鏡用于輸尿管結(jié)石的治療，開辟了輸尿管結(jié)石腔內(nèi)治療的先河。隨著小口徑半硬式輸尿管鏡的問世［3］，輸尿管鏡技術(shù)在全球迅速普及推廣。20世紀90年代，鈥激光以脈沖發(fā)射、光纖傳輸、汽化效應(yīng)、高效碎石的獨特優(yōu)勢，成為腔內(nèi)碎石的利器［4-5］。目前，輸尿管鏡與鈥激光結(jié)合使用，已經(jīng)占據(jù)輸尿管結(jié)石臨床治療的主導(dǎo)地位［6-7］。輸尿管鏡下鈥激光治療輸尿管結(jié)石，可以直視粉碎輸尿管各部位的結(jié)石，微創(chuàng)安全、療效確切、并發(fā)癥少，可在基層醫(yī)院推廣。

3.1 手術(shù)操作要點

3.1.1 謹慎置鏡 進鏡時先將導(dǎo)絲插入輸尿管開口，利用輸尿管鏡頭端的喙狀斜面上挑跟進，在液壓灌注下輕轉(zhuǎn)鏡體緩慢通過壁間段。鏡體推送過程中強調(diào)，必須穩(wěn)定持鏡，并始終在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進行，尤其在遭遇輸尿管扭曲或狹窄時，循導(dǎo)絲操作方可避免輸尿管穿孔和假道形成。接近結(jié)石時，通常有輸尿管息肉和狹窄存在，可用鈥激光汽化和切開。通過輸尿管狹窄段時，如果推鏡明顯感受到阻力，則應(yīng)酌情停止操作，或更換手術(shù)方式。視野中腔道結(jié)構(gòu)消失，出現(xiàn)絲狀或顆粒狀組織，提示發(fā)生輸尿管穿孔，如仍能返回輸尿管腔，可留置雙J管。本組發(fā)生輸尿管穿孔17例，均予雙J管置放后愈合。此外，如感覺推鏡時阻力突降，且視野圖像固定不動，往往提示已發(fā)生輸尿管撕脫，此時應(yīng)果斷置鏡不動并改為開放手術(shù)，將輸尿管從鏡體上解脫，修補損傷的輸尿管。本組1例發(fā)生輸尿管上段脫套狀撕脫5cm，原因為上段狹窄有“束鏡感”仍強行進鏡所致，予開放手術(shù)輸尿管端端吻合。

3.1.2 低壓灌注 持續(xù)恒定的灌注不僅能提供清晰的視野，而且對輸尿管腔也有擴張作用，有利于輸尿管鏡操作；但結(jié)石在灌注下可發(fā)生遷移，尤其是上段結(jié)石松動后極易返回腎盞，影響療效。本組發(fā)生4例。另外灌注液持續(xù)積聚產(chǎn)生的上尿路高壓可造成腎實質(zhì)返流，易致術(shù)后發(fā)熱感染［8］。本組手術(shù)均在50 ml注射器手控脈沖注水下操作，以視野清晰為度，平均灌注量控制在60～120 ml/min；若持續(xù)灌注超過10 min應(yīng)暫停操作，通過輸尿管鏡工作通道引出灌注液，使上尿路始終維持低壓狀態(tài)。

3.1.3 “蠶食”碎石 鈥激光依靠脈沖光熱汽化機制工作，單脈沖輸出能量大，接觸式碎石時效率高，可粉碎各種成分的結(jié)石，且對黏膜無傷害［6］，治療輸尿管結(jié)石宜設(shè)定功率參數(shù)為1.0 J/10～15 Hz。低功率釋放激光時，結(jié)石基本在原位顫動，利用這種特性，碎石時必須先從結(jié)石邊緣開始，光纖從切線位貼近結(jié)石，打出凹坑后逐漸擴大區(qū)域，所謂“蠶食”結(jié)石，以防碎粒過大遷移甚至返回腎盂。碎石過程中術(shù)者應(yīng)有足夠耐心，切忌貪快用高功率碎石。對于息肉包裹性結(jié)石，如果息肉未遮擋視線，可先處理結(jié)石；如息肉完整包裹結(jié)石，則應(yīng)先將息肉消融，結(jié)石暴露后再打。臨近盂管交界的結(jié)石易移位［9］，術(shù)中應(yīng)取頭高腳低位，用套石籃固定或抓鉗下拖后再碎。本組19例盂管交界結(jié)石因術(shù)中移位致治療失敗，予留置雙J管后ESWL治療或延期結(jié)石進入輸尿管后再次手術(shù)。

3.1.4 支架引流 結(jié)石梗阻后腎內(nèi)壓增高，可致患側(cè)上尿路積水和腎功能損害；手術(shù)操作也會造成輸尿管黏膜的挫傷、出血和水腫；結(jié)石碎末可黏附于黏膜表面，部分碎粒會在管腔積聚。因此，需要留置雙J管以確保輸尿管引流通暢，以利于黏膜創(chuàng)面康復(fù)、水腫消退、結(jié)石排出和腎功能恢復(fù)，并防石街形成［10］。本組3例輸尿管口嵌頓性結(jié)石，在膀胱內(nèi)完成碎石，對輸尿管無干擾，術(shù)后未置管，其余病例予常規(guī)置管。普通雙J管置放時間以2～3周為宜，過長會發(fā)生管周結(jié)殼致拔除困難；含有親水涂層的超滑雙J管可延長留置時間。置管后如有頑固性血尿出現(xiàn)，應(yīng)提前拔管。本組2例術(shù)后頑固血尿持續(xù)3 d以上，提早拔管后緩解，可能系置管時損傷黏膜下血管所致。

3.2 臨床療效分析 最新國內(nèi)外尿石癥治療指南認為［11-12］：輸尿管鏡碎石可處理輸尿管各處結(jié)石；輸尿管中下段結(jié)石和ESWL失敗的輸尿管上段結(jié)石，可首選輸尿管鏡治療；但同時治療選擇取決于治療設(shè)備和治療經(jīng)驗。本組病例治療方法符合上述原則。本組近期并發(fā)癥發(fā)生率總體為5.7%，與文獻報告相似［11-12］。本組資料統(tǒng)計學分析顯示，輸尿管中下段結(jié)石治療效果優(yōu)于上段結(jié)石：原因與上段結(jié)石靠近腎盂，松動后容易返回腎盂有關(guān)；其次，輸尿管鏡抵達上段結(jié)石部位行程較長，難度增加易失敗。本組后期治療效果顯著優(yōu)于早期，原因是早期手術(shù)操作生疏無手感，對監(jiān)視圖像識別有誤差，對復(fù)雜情況處置缺乏鎮(zhèn)靜和耐心，后期隨著經(jīng)驗積累和操控嫻熟，持鏡穩(wěn)定性增加，并發(fā)癥下降，治療效果明顯改善。

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