俞新勝，肖 波，汪 普，楊淮河，丁 劍

(本文編輯:黃攸生; 英文編輯:王建東)

2008年12月至2010年6月應用微創(chuàng)經皮鋼板內固定術(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)治療肱骨近端骨折30例，具有創(chuàng)傷小、固定確實、感染率低、愈合率高等優(yōu)點，取得良好療效，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本組62例，根據手術方法不同，應用微創(chuàng)經皮鋼板內固定術為微創(chuàng)組，應用傳統(tǒng)切開術式為傳統(tǒng)組。微創(chuàng)組30例，男11例，女19例，年齡20～84歲，平均58歲；摔傷19例，車禍傷11例；骨折根據Neer分型方法：NeerⅢ型25例、Ⅳ型5例。傳統(tǒng)組32例，男13例，女19例，年齡24～82歲，平均54歲；摔傷22例，車禍傷10例；骨折根據Neer分型方法：NeerⅢ型25例、Ⅳ型7例?；颊呷朐汉蟪Ｒ?guī)行肩關節(jié)正位及腋位X線片檢查，復雜患者行三維CT重建檢查，主要用于進一步評估結節(jié)移位的程度和范圍，肱骨頭骨折塊的大小，肱骨頭劈裂骨折時關節(jié)面受累情況，合并的盂唇骨折范圍和移位程度?；颊呷朐褐潦中g時間為3～7d，平均4d，病例采用隨機分組，兩組年齡、性別、病情及病程等比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法 微創(chuàng)組采用肩關節(jié)外側肩峰下一橫指處做長4～5 cm橫切口，顯露三角肌筋膜，鈍性分開三角肌纖維，避免過度分開或牽拉，勿剝離大結節(jié)及其周圍軟組織，通過霍夫曼(Hoffmann)拉鉤顯露，大結節(jié)顯露后，肩外展位牽引復位肘關節(jié)屈曲外旋，保證30°～40°后傾角，通過撬撥和手法推壓方法使骨塊復位。選擇適當的肱骨近端鎖定鋼板(LPHP)，經三角肌插入，鋼板高度不超過大結節(jié)，固定于肱骨大結節(jié)的下方0.5 cm，結節(jié)間溝后方0.5～1 cm。X線透視確定鋼板高度及遠端位置，在鋼板遠端以倒數第2孔為中心縱行切開皮膚約2 cm，鈍性暴露鋼板遠端。近端用一枚普通螺絲釘固定，牽引復位后遠端用一枚普通螺絲釘固定鋼板，C型臂機X線透視證實骨折復位良好后，鎖定螺釘固定，普通螺釘最后更換為鎖定螺釘，術后常規(guī)行閉式引流。傳統(tǒng)組經三角肌、胸大肌間入路，鈍性分開三角肌及胸大肌，將頭靜脈牽向外側加以保護顯露并清理骨折端并復位，隨后固定骨折步驟同微創(chuàng)組。

1.3 觀察指標 記錄手術時間，術中出血量，切口長度，肩關節(jié)功能 Neer評分，骨折愈合時間。Neer［1］評分法評定肩關節(jié)功能，評分條件從有無疼痛、活動范圍、使用力度3個方面制定。疼痛得分分別為：無疼痛30分，有輕微疼痛20分，有中度疼痛10分，有嚴重疼痛0分，共30分；肩關節(jié)活動范圍分為：前屈、后伸、外展、內收、上舉，外旋和內旋7種活動度數相加(正常人最大活動度數和約550°)每10°得1分共55分；使用力度得分為：基本正常15分，力量稍差10分，嚴重無力5分，共15分。每肩最大得分為100分，90分以上為優(yōu)，70～89分為良，60～69分為可，60分以下為差。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析，結果用均數±標準差())表示，比較組間差異用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

62例均隨訪，隨訪時間平均12個月。微創(chuàng)組手術時間、術中出血量、切口長度及Neer評分優(yōu)于傳統(tǒng)組(P＜0.05)，兩組骨折愈合時間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

3 討論

3.1 肱骨近端應用解剖及意義 肱骨的結節(jié)間溝明顯，標志清楚，對于近端骨折的整復有指導意義。復雜肱骨近端骨折常見于高能量損傷及老年骨質疏松性患者，可伴有肩關節(jié)脫位及肱骨頭部骨折，骨及軟組織損傷較嚴重［2］。NeerⅢ型和Ⅳ型骨折，閉合復位往往無法達到治療目的，骨折本身的不穩(wěn)定，局部關節(jié)囊和周圍韌帶損傷較重，血腫與附近軟組織易發(fā)生粘連，骨折端的錯位、重疊成角又直接影響結節(jié)間溝的平滑，使肱二頭肌肌腱發(fā)生粘連、損傷，如不能很好地整復骨折或維持復位，傷后極易發(fā)生肩關節(jié)僵硬。減少再損傷，準確整復、牢固固定和早期功能鍛煉是至關重要的。多數學者主張切開復位、內固定NeerⅢ型和Ⅳ型骨折［3］。肱骨近端解剖結構特殊，微創(chuàng)置入鋼板有損傷腋神經的風險，Gardner等［4］通過對于大量尸體解剖和相關資料研究發(fā)現(xiàn)，肩峰下緣至腋神經主干上緣的距離為 5.32～7.04 cm(平均6.33 cm)；腋神經與肱骨拉開距離為0.8～2 cm(平均1.34 cm)，直視下并不顯得緊張。盡管腋神經緊貼三角肌的深面走行，但它可以安全地牽開1 cm左右而不損傷神經，這個距離足以允許在肌肉的深面向遠側插入鋼板而不損傷腋神經。微創(chuàng)組未出現(xiàn)腋神經損傷病例。作者認為，如果能避免過度分開或牽拉三角肌，手術一般不會造成腋神經損傷，微創(chuàng)組手術入路在解剖基礎上具有安全可行性。

3.2 手術入路及骨折間接復位技術體現(xiàn)了微創(chuàng)的理念 傳統(tǒng)的入路是肩關節(jié)前內側切口呈“7”形，從肩峰開始沿鎖骨外側段將三角肌前部的起點切斷外翻，有時還要切斷附于喙突的肱二頭肌短頭及喙肱肌腱，向下再從胸大肌與肱二頭肌間隙進入，手術創(chuàng)傷大，易損傷頭靜脈。微創(chuàng)組采用的肩關節(jié)外側橫行小切口，不切斷三角肌纖維，不顯露頭靜脈和肱二頭肌肌腱，如無特殊骨膜和肩袖也不需要剝離，結合間接復位技術復位骨折，具有創(chuàng)傷小、顯露簡單、術中失血量少、手術時間短、軟組織干擾小，對骨折斷端血運損害小，符合微創(chuàng)原則。骨折復位時首先把肱骨大小結節(jié)與肱骨頭復位，克氏針臨時固定，把復雜骨折變成簡單的兩部分骨折，大結節(jié)須解剖復位，否則易引起肩峰下撞擊或影響肩袖功能［5］，間接復位解剖頸外骨折，獲得一個可接受的位置，不強求解剖復位，因為解剖復位不是肩關節(jié)功能恢復的決定性因素［6］。在骨折復位階段可明顯減少手術時間和出血量。微創(chuàng)組運用MIPPO治療肱骨近端骨折30例，從手術入路及骨折間接復位技術體現(xiàn)了微創(chuàng)的理念，具有如下特點：一是手術時間短；二是術中出血量少；三是手術對患者應激程度大大地降低。統(tǒng)計學數據也表明微創(chuàng)組在切口長度、術中出血、手術時間、肩關節(jié)Neer評分均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組，取得滿意的治療效果，但并不能縮短骨折愈合時間。

表1 兩組術中術后相關數據比較()

表1 兩組術中術后相關數據比較()

注：與傳統(tǒng)組比較，*P＜0.05

3.3 內固定的選擇與置入 LPHP鋼板系統(tǒng)具有成角固定、解剖設計、預留肩袖修補孔等優(yōu)點［7］。此外LPHP不與骨膜接觸，可保護骨膜，從而保護骨折斷端的血運，符合微創(chuàng)原則；鎖定螺釘完全擰入并與鋼板的螺釘孔鎖定后，釘板系統(tǒng)成為一個剛性的整體，具有更強的抗拔出力及抗扭轉力，尤其是外旋，對骨質疏松患者也能達到堅強內固定［8］。本研究微創(chuàng)組30例均選用LPHP，術中鋼板放置于結節(jié)間溝(或肱二頭肌腱)后方0.5～1 cm，近端低于肱骨大結節(jié)最高點0.5 cm左右，鋼板的放置寧低勿高，可避免引起肩峰撞擊綜合征和肩袖的疼痛而影響肩關節(jié)的功能。Agudelo等［9］認為充分保護結節(jié)間溝和外科頸內側的軟組織可避免破壞肱骨頭血運。

3.4 功能鍛煉 術后患肩的功能鍛煉應放在與手術同等重要的位置，筆者強調按照AO原則進行早期安全的功能鍛煉。由于肩關節(jié)活動度大，軟組織豐富，外傷及手術出血易導致軟組織粘連造成術后肩關節(jié)周圍炎，故肱骨近端骨折術后的早期功能鍛煉對肩關節(jié)功能的恢復起重要作用。LPHP問世以前，肱骨近端特別是外科頸骨折的治療是一個棘手的問題。外固定一般要固定5～6周，骨折愈合后絕大多數伴有肩關節(jié)僵硬，失去了關節(jié)功能鍛煉的最佳時機。傳統(tǒng)手術方法為重建肩關節(jié)的解剖結構，須廣泛剝離，暴露骨折斷端，對血運破壞較大，術后肩關節(jié)不能行早期功能鍛煉，易產生粘連、骨折不愈合甚至肱骨頭壞死。MIPPO解決了傳統(tǒng)手術方式存在的諸多不足，術后1～2周即可開始肩關節(jié)功能鍛煉。

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