胡穎 耿立成

全膝關節(jié)置換術手術創(chuàng)傷大，術后常伴有劇烈的疼痛，不僅造成患者的痛苦和心理負擔，更嚴重的會導致血栓栓塞、心肺并發(fā)癥、影響康復鍛煉造成關節(jié)內粘連、關節(jié)囊攣縮和肌肉萎縮等嚴重不良后果，因此，術后完善的鎮(zhèn)痛便顯得尤為重要［1］。本文對比分析硬膜外鎮(zhèn)痛與靜脈鎮(zhèn)痛在全膝關節(jié)置換術后的鎮(zhèn)痛療效及不良反應發(fā)生情況，以尋求最佳的鎮(zhèn)痛方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 ASA I～Ⅱ級擬行單側全膝關節(jié)置換術的患者40例，男8例，女32例，年齡65～75歲，體重57～76 kg，手術歷時45～90 min。隨機分為兩組:硬膜外鎮(zhèn)痛(CEA)組和靜脈鎮(zhèn)痛(CIA)組，每組20例。排除腰源性下肢痛、智力障礙、不能正確理解視覺模擬評分的患者。

1.2 方法 兩組均于L2-3行硬膜外穿刺，向頭端置管4 cm備用;于L3-4行腰麻穿刺，注入0.66%羅哌卡因2 ml，阻滯平面控制在T10以下，手術結束前15 min硬膜外給予1%利多卡因+0.5%羅哌卡因混合液4 ml。術畢CEA組給予硬膜外鎮(zhèn)痛，PCEA配方為:1%羅哌卡因10 ml+芬太尼0.1 mg+昂丹司瓊4 mg+生理鹽水，稀釋至50 ml(相當于羅哌卡因2 mg/ml，芬太尼2 μg/ml)，自控鎮(zhèn)痛天數 1 d，24 h 后拔出硬膜外導管;CIA組給予靜脈鎮(zhèn)痛，PCIA配方為:芬太尼0.5 mg+氯胺酮100 mg+昂丹司瓊8 mg+生理鹽水，稀釋至100 ml(相當于芬太尼5 μg/ml，氯胺酮 1 mg/ml)，自控鎮(zhèn)痛天數2 d。兩組均使用福尼亞一次性機械輸注泵，Background-1 ml/h，PCA-0.5 ml/次，Time lock-15 min。

1.3 觀察指標 ①觀測兩組患者術后6 h、12 h、24 h、36 h、48 h VAS疼痛評分。VAS評分標準:0-3分:無痛或有輕微疼痛，不影響休息。4-6分:患者疼痛并影響休息，但尚可忍受。7-10分:患者有較強烈的疼痛，難以入睡。②記錄兩組患者術后發(fā)生低血壓、呼吸抑制、惡心、嘔吐、瘙癢的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法 計數資料采用χ2檢驗;對符合正態(tài)分布的VAS疼痛評分進行成組設計t檢驗;P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者在性別、年齡、體重、手術時間等方面差異無統(tǒng)計學意義。兩樣本基線資料見表1。

2.2 術后6 h，12 h，24 h CEA組 VAS評分均明顯低于CIA組患者(P＜0.05)，具有顯著差異;術后36 h、48 h CEA組VAS評分與CIA組比較無統(tǒng)計學意義。術后不同時段疼痛評分結果見表2。

2.3 CIA組術后惡心、嘔吐發(fā)生率明顯高于CEA組。(見表3)

表1 兩組患者基線資料比較

表2 兩組患者術后VAS疼痛評分 (±s，分)

表2 兩組患者術后VAS疼痛評分 (±s，分)

隨訪時間 CEA組(n=20) CIA組(n=20) P值＜0.05術后12 h 1.9±1.3 5.1±1.2 P＜0.05術后24 h 1.6±0.9 4.1±0.9 P＜0.05術后36 h 3.7±0.6 3.9±0.5 P＞0.05術后48 h 3.5±0.7 3.8±0.5 P術后6 h 1.1±0.8 4.4±1.0 P＞0.05

表3 兩組患者不良反應(例)

3 討論

全膝關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛的問題越來越受到重視，完善的鎮(zhèn)痛可以減少患者的焦慮和痛苦，可使患者早期得到良好的功能鍛煉，防止關節(jié)內粘連、關節(jié)囊攣縮和肌肉萎縮，縮短恢復時間。

雖然有文獻報道持續(xù)股神經阻滯鎮(zhèn)痛用于全膝關節(jié)置換術有其一定的優(yōu)勢［2，3］，但目前全膝關節(jié)置換術后主要的鎮(zhèn)痛方法仍然是硬膜外鎮(zhèn)痛和靜脈鎮(zhèn)痛，因此比較這兩種鎮(zhèn)痛方法的療效及不良發(fā)應發(fā)生率，對指導術后鎮(zhèn)痛方法的選擇具有現實意義。

本研究結果表明硬膜外鎮(zhèn)痛用于全膝關節(jié)置換術患者術后鎮(zhèn)痛效果確切，不良反應發(fā)生率小，明顯優(yōu)于靜脈鎮(zhèn)痛。但由于術后抗凝藥物的應用，為避免發(fā)生硬膜外血腫，限制了硬膜外鎮(zhèn)痛的持續(xù)使用時間，本研究僅為一天。但術后24～48 h無硬膜外鎮(zhèn)痛的患者感受到的疼痛程度并沒有比仍然保留靜脈鎮(zhèn)痛的患者更加劇烈。可能原因是膝關節(jié)置換術后的劇烈疼痛主要發(fā)生在術后2 d內，尤以第1天為甚。術后第1天良好的硬膜外鎮(zhèn)痛最大程度的減輕了患者的疼痛，給了患者極大的心理安慰，使得術后第2天對疼痛刺激的敏感性降低。另一方面也反映出靜脈鎮(zhèn)痛用于膝關節(jié)置換的患者效果并不十分理想。因此，即使硬膜外鎮(zhèn)痛使用時間嚴格受限，但與靜脈鎮(zhèn)痛相比，對無硬膜外麻醉禁忌證的患者應用PCEA更加合理。

術后鎮(zhèn)痛發(fā)生惡心、嘔吐與應用阿片類藥物有關。由于5-HT3拮抗劑-昂丹司瓊的應用，已經大大減少了惡心嘔吐的發(fā)生率［4］。PCEA的阿片類藥物劑量大大少于PCIA的應用劑量，加之昂丹司瓊的鎮(zhèn)吐作用，因此惡心嘔吐的不良反應發(fā)生率低。

綜上所述，與靜脈鎮(zhèn)痛相比，術后持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛效果確切，用藥量少，不良反應發(fā)生率低，更適用于全膝關節(jié)置換術后患者的自控鎮(zhèn)痛。

［1］李子恢，曹力.全膝關節(jié)置換術后的康復治療.創(chuàng)傷外科雜志，2003，8(1):88-90.

［2］于華鵬，劉朝暉，郭萬首，等.連續(xù)股神經阻滯在全膝關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛及早期康復鍛煉中的作用.中國骨傷，2010，23(11):825-827.

［3］蘭飛，王天龍，馬艷輝.連續(xù)外周股神經阻滯用于老年肥胖患者全膝關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛與功能康復的評價.中國現代醫(yī)學雜志，2011，17:2016-2020.

［4］王建民，陳猛，苗楊，等.硬膜外術后鎮(zhèn)痛加用控止惡心嘔吐藥物的臨床效果觀察.牡丹江醫(yī)學院學報，2006，3:57-59.