陳山 宮德卿 楊剛?cè)?/p>

1986年Murry等提出心肌缺血預(yù)適應(yīng)(ischemic preconditioning，IPC)概念，觀察到預(yù)先一次或反復(fù)短時間缺血，可以使心肌在其后長時間缺血中得到保護(hù)，主要是心肌對其有較好的耐受能力，延緩心肌細(xì)胞死亡。其機(jī)制與縮小缺血后壞死面積、減輕心功能障礙和降低心律失常發(fā)生率相關(guān)。為了驗證IPC是否存在，我們對92例急性ST段抬高心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction，STEMI)患者根據(jù)發(fā)病前48 h內(nèi)有無心絞痛發(fā)作分組進(jìn)行了對比研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2011年6月在我院心內(nèi)科首次因急性STEMI行溶栓治療的患者92例，入選標(biāo)準(zhǔn):①診斷均符合美國心臟病學(xué)會和美國心臟病協(xié)會(ACC/AHA)關(guān)于STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②年齡＜70歲。③血壓≤160/100 mm Hg，血壓超標(biāo)者經(jīng)降壓后溶栓。④無溶栓禁忌證。⑤無條件進(jìn)行PCI治療，或者患者不同意PCI治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①陳舊性心肌梗死病史。②PCI治療史、冠狀動脈搭橋史。②慢性心功能不全病史。根據(jù)患者心肌梗死發(fā)病前48 h內(nèi)有無心絞痛發(fā)作分為缺血預(yù)適應(yīng)A組(47例)與無缺血預(yù)適應(yīng)B組(45例)。預(yù)適應(yīng)A組梗死前均有心絞痛發(fā)作史，其心絞痛發(fā)作病史為1 d～18年，大多為3～5年，并伴有靜息和(或)動態(tài) ECG缺血性改變。

1.2 治療方法 兩組患者均予常規(guī)治療:①尿激酶150萬U溶于生理鹽水100 ml中30 min內(nèi)靜脈滴注完畢。②靜脈滴注尿激酶之前嚼服阿司匹林片300 mg，此后連續(xù)兩日每日口服阿司匹林片300 mg，第4日及以后改為口服阿司匹林片75 mg/d。③靜脈滴注尿激酶后12 h臍周腹壁皮下注射低分子肝素鈣5000U，以后5000U，q12 h，使凝血時間保持在正常值的1.5～2.0倍，連續(xù)應(yīng)用7 d。④根據(jù)病情選用硝酸酯類、他汀類、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)等藥物。

1.3 觀察指標(biāo) ①心功能指標(biāo):入院時采用美國惠普HP2500彩色心臟超聲儀檢測左心室功能，左室舒張末內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)、左室收縮末內(nèi)徑(left ventricular end-systolic diameter，LVESD)、應(yīng)用 Teichholtz公式法計算左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF%)及左心室短軸縮短分?jǐn)?shù)(left ventricular fraction of shortening，F(xiàn)S%)。每組數(shù)據(jù)取連續(xù)3個心動周期的平均值。②心肌酶及心肌損傷標(biāo)記物:心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponini，cTnI)檢測采用ELISA法，所用試劑盒由深圳康百恩公司提供;肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)檢測采用化學(xué)發(fā)光法，試劑盒由美國生物診斷產(chǎn)品公司提供。上述兩個指標(biāo)在標(biāo)本收齊后同時進(jìn)行一次性測定。溶栓前及溶栓后每2 h檢測CK-MB及cTnI，連續(xù)測定12次后每12 h復(fù)查1次，直至其恢復(fù)正常。觀察其峰值濃度、發(fā)病至峰值時間及發(fā)病至恢復(fù)正常的時間。③并發(fā)癥:隨訪兩組患者溶栓后4周內(nèi)發(fā)生心律失常、梗死后心絞痛、心力衰竭、心源性休克、再發(fā)心梗等并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基礎(chǔ)資料的比較兩組患者的性別、年齡、胸痛至溶栓時間、血壓、血脂、糖化血紅蛋、體重指數(shù)等基礎(chǔ)資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，有可比性。見表1。

2.2 兩組患者入院時心功能指標(biāo)比較 入院時，缺血預(yù)適應(yīng)A組的LVEF、FS均顯著高于無缺血預(yù)適應(yīng)B組(P均＜0.05);缺血預(yù)適應(yīng)A組的LVEDD、LVESd均顯著短于無缺血預(yù)適應(yīng)B組(P均＜0.05)。見表2。

2.3 兩組患者溶栓治療后心肌損傷指標(biāo)比較 缺血預(yù)適應(yīng)A組的cTnI和CK-MB的峰值濃度均顯著低于無缺血預(yù)適應(yīng)B組(P均＜0.05)，缺血預(yù)適應(yīng)A組的cTnI和CK-MB的峰值時間、恢復(fù)正常時間均顯著短于無缺血預(yù)適應(yīng)B組(P均＜0.05)。見表3。

2.4 兩組患者住院4周內(nèi)并發(fā)癥及病死率比較 住院后4周內(nèi)，缺血預(yù)適應(yīng)A組心律失常、心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率均顯著低于無缺血預(yù)適應(yīng)B組(t=4.4256，4.3708，4.7298，5.4136，P 均 ＜ 0.05);但缺血預(yù)適應(yīng)A組梗死后心絞痛的發(fā)生率顯著高于無缺血預(yù)適應(yīng)B組(t=4.1903，P＜0.05)。兩組患者再發(fā)心梗的發(fā)生率比較無顯著差異(t=0.2279，P ＞0.05)。見表4。

表1 兩組患者的基本資料比較(±s)

表1 兩組患者的基本資料比較(±s)

組別(n)性別(男/女，n)年齡(歲)胸痛至溶栓時間(h)血壓(mm Hg)血脂(mmol/L)收縮壓 舒張壓 膽固醇 甘油三脂糖化血紅蛋(%)體重指數(shù)(kg/m2)A組(47) 29/18 61.8±8.2 1.9±1.2 137.2±17.3 87.8±10.96.8±2.4 1.9±1.2 5.8±1.4 25.8±2.8 B組(45) 28/17 62.0±8.4 1.8±1.1 135.8±15.6 89.3±11.4 7.0±2.3 2.1±1.0 5.6±1.5 26.3±3.2 t值 χ2=2.6382 0.1155 0.4161 0.4070 0.6451 0.4077 0.8664 0.6614 0.7985 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 兩組患者入院時心功能指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者入院時心功能指標(biāo)比較(±s)

組別(n) LVEF(%) FS(%) LVEDD(mm) LVESd(mm)A組(47)53.6±4.5 32.7±8.4 47.2±6.1 36.7±5.2 B組(45) 51.7±3.8 28.6±7.5 50.3±6.9 39.4±6.0 t值 2.1833 2.4656 2.2855 2.3095 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組患者溶栓治療后心肌損傷指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者溶栓治療后心肌損傷指標(biāo)比較(±s)

CK-MB組別(n)cTnI峰值濃度(U/L)峰值時間(h)恢復(fù)正常時間(h)峰值濃度(U/L)峰值時間(h)恢復(fù)正常時間(h)A組(47) 123.5±62.9 7.9±1.8 26.8±6.7 2.0±0.7 10.3±2.6 72.4±16.7 B組(45) 156.6±70.4 8.8±2.3 30.5±9.3 2.4±1.1 11.5±2.8 81.3±18.2 t值 2.3084 2.0951 2.1965 2.0900 2.1312 2.4455 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表4 兩組患者并發(fā)癥及住院病死率比較(例，%)

3 討論

梗死前心絞痛對AMI的缺血心肌具有保護(hù)作用，其機(jī)制可能與缺血預(yù)適應(yīng)有關(guān)［1］。心肌缺血預(yù)適應(yīng)(ischemic preconditioning，IPC)是指心肌遭受一次或幾次反復(fù)的短暫缺血再灌注后，對隨后而來的長時間缺血損傷產(chǎn)生耐受性，細(xì)胞的損傷程度明顯減輕［2］，大部分細(xì)胞能存活［3］。主要表現(xiàn)能縮小心肌梗死的面積，改善心肌收縮力，保護(hù)冠狀動脈內(nèi)皮和心肌細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)，減輕左心室重構(gòu)［4］，降低心律失常的發(fā)生率［5］，更快地使心肌從再灌注中恢復(fù)心肌頓抑，減輕再灌注心肌細(xì)胞的凋亡等［6］。IPC的機(jī)制目前認(rèn)為是短暫的缺血再灌注可誘導(dǎo)機(jī)體生成大量的內(nèi)源性物質(zhì)釋放，如腺苷、緩激肽、阿片肽、前列腺素和氧自由基等參與早期IP的觸發(fā)環(huán)節(jié)，觸發(fā)因子首先需與其相對應(yīng)的G蛋白耦聯(lián)受體結(jié)合，激活細(xì)胞膜上的磷脂酶C，水解磷脂酰肌醇二磷酸并釋放二磷酸肌醇和二酯酰甘油，升高的Ca2+和二酯酰甘油隨后促進(jìn)下游的蛋白激酶C(protein kinase C，PKC)磷酸化?；罨蟮腜KC自細(xì)胞漿轉(zhuǎn)移至線粒體膜上，開放另一重要中介因子ATP敏感性鉀通道(KATP通道)，最終誘發(fā)預(yù)適應(yīng)保護(hù)機(jī)制［7］。另外，側(cè)支循環(huán)形成在缺血預(yù)適應(yīng)中起重要作用［8］，短暫缺血可促使心肌局部形成側(cè)支循環(huán)，增加供血。

心肌肌鈣蛋白(cTn)是存在于心肌肌原纖維中細(xì)肌絲上的收縮調(diào)節(jié)蛋白［9］，其分子呈球形，含有 C、I、T的3個亞單位。其中C亞單位為Ca2+的結(jié)合位點(diǎn)，其后由I亞單位將信息傳遞給原肌凝蛋白，去除其對肌纖蛋白和粗肌絲的阻斷作用，T亞單位則將整個肌鈣蛋白分子結(jié)合于原肌凝蛋白。當(dāng)心肌細(xì)胞受損時，cTn可釋放入外周血中，其中cTnI是心肌損傷最具特異性的指標(biāo)，cTnI在AMI4～6 h出現(xiàn)，12～18 h達(dá)高峰，維持5～9 d。由于cTnI升高持續(xù)時間較長，具有長時間的診斷窗口。但一旦AMI患者在cTnI持續(xù)升高時間發(fā)生再梗，此時CK-MB就具有更好的敏感性。兩者的相互補(bǔ)充，cT-nI聯(lián)合CK-MB更有助于判斷心肌損傷的程度。

本研究顯示:①入院時，缺血預(yù)適應(yīng)A組的LVEF、FS均顯著高于無缺血預(yù)適應(yīng)B組，缺血預(yù)適應(yīng)A組的LVEDD、LVESd均顯著短于無缺血預(yù)適應(yīng)B組，提示IPC能維持心肌梗死后的左心功能。②溶栓治療后，缺血預(yù)適應(yīng)A組的cTnI和CK-MB的峰值濃度均顯著低于無缺血預(yù)適應(yīng)B組，缺血預(yù)適應(yīng)A組的cTnI和CK-MB的峰值時間、恢復(fù)正常時間均顯著短于無缺血預(yù)適應(yīng)B組，提示IPC可減輕心肌損傷，對心肌具有保護(hù)作用。③住院后4周內(nèi)，缺血預(yù)適應(yīng)A組心律失常、心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率均顯著低于無缺血預(yù)適應(yīng)B組，但缺血預(yù)適應(yīng)A組梗死后心絞痛的發(fā)生率顯著高于無缺血預(yù)適應(yīng)B組，提示IPC降低心律失常、心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率，但并不能降低梗死后心絞痛和再發(fā)心梗的發(fā)生率。由此可見，了解心肌缺血預(yù)適應(yīng)對估計AMI的病情、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后及指導(dǎo)用藥等均有一定意義。

［1］王福軍，慈書平.急性心肌梗死前有無心絞痛對臨床及預(yù)后的影響.中國醫(yī)師雜志，2007，9(6):798-799.

［2］盧亞敏，張冬會，康素嫻，等.邊艷珠下肢缺血預(yù)適應(yīng)對急性心肌梗死大鼠細(xì)胞因子及HO-1的影響.山東醫(yī)藥，2010，50(20):10-11.

［3］楊淑艷，鐘秀宏，張以忠，等.心肌缺血預(yù)適應(yīng)保護(hù)機(jī)制的研究進(jìn)展.中國老年學(xué)雜志，2010，30(2):278-280.

［4］閆華，孫建華，李莉，等.心肌缺血預(yù)適應(yīng)對急性心肌梗死左室重構(gòu)的影響.實用診斷與治療雜志，2008，22(4):274-276.

［5］王萌煒，吳偉.對KATP通道介導(dǎo)缺血預(yù)適應(yīng)心肌再灌注損傷的研究.中國老年學(xué)雜志，2007，27(4):323-325.

［6］楊國杰，李運(yùn)偉，曾秋棠，等.缺血后處理對缺血再灌注心肌細(xì)胞凋亡及Bcl-2和Bax蛋白表達(dá)的影響.鄭州大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2008，43(1):57-59.

［7］李宏杰，張連元，董淑云，等.蛋白激酶C在L-6TG肌母細(xì)胞缺血預(yù)處理中的作用.山東醫(yī)藥，2008，48(17):38-39.

［8］董玉玲，陳琳琳，劉建華，等.心肌缺血預(yù)適應(yīng)在冠狀動脈介入術(shù)中的應(yīng)用.山東醫(yī)藥，2009，49(49):34-35.

［9］王懷斌，甄文俊.老年非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)患者圍手術(shù)期心肌肌鈣蛋白T和心肌酶的變化.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2004，23(5):296-299.