黃建琴 王莉 朱芝玲

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，上海 200090

原發(fā)性輸卵管癌是少見(jiàn)的婦科惡性生殖道腫瘤，約占女性生殖道惡性腫瘤的0.3%～1.8%［1-4］，至今英文文獻(xiàn)報(bào)道較少，且該病癥狀極不典型，是最難確診的惡性腫瘤之一［5］。2009年1月1日—2010年12月31日復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院收治原發(fā)性輸卵管癌患者共33例，其中僅11例術(shù)前診斷為輸卵管腫瘤，本研究即對(duì)術(shù)前未診斷的原發(fā)性輸卵管癌22例進(jìn)行分析總結(jié)，以提高臨床診斷率。

1 資料和方法

1.1 一般資料

22例患者年齡43～76歲，中位年齡60歲。絕經(jīng)后15例。4例患者合并有子宮內(nèi)膜癌，經(jīng)病理證實(shí)為雙原發(fā)灶。22例患者均曾妊娠，21例患者曾生育，1例患者曾妊娠未生育，6例患者產(chǎn)次2次，3例患者產(chǎn)次3次，1例患者產(chǎn)次4次，平均產(chǎn)次1.7次。既往史中1例患者曾行2次雙輸卵管整形通液術(shù)，3例患者行雙輸卵管結(jié)扎術(shù)。

1.2 臨床表現(xiàn)

22例患者中，12例有腹水(腹水量約50～6 500 mL，淡黃色4例，血性3例，5例未描述顏色)，腹水及腹沖液送檢，1例血性腹水中找到少量惡性細(xì)胞，1例淡黃色腹水中找到少量可疑細(xì)胞(表1)。輸卵管癌三聯(lián)征(陰道排液、腹痛和附件包塊)僅1例，輸卵管癌二聯(lián)征(附件包塊合并陰道排液)2例，另1例陰道排液者術(shù)前未提示盆腔包塊，所有陰道排液和陰道流血患者均未取陰道排出液體行細(xì)胞學(xué)檢查。

表1 22例原發(fā)性輸卵管癌患者的臨床表現(xiàn)Tab.1 Clinical manifestations of the 22 patients

1.3 術(shù)前診斷方法

術(shù)前未診斷的22例原發(fā)性輸卵管癌患者中，治療前18例患者行CA125檢測(cè)， 1例患者行CEA檢查，1例患者行鐵蛋白檢測(cè)。 所有患者均行B超檢查。5例患者術(shù)前行CT、MRI和PET影像學(xué)檢查，同時(shí)對(duì)所有患者行術(shù)后病理檢查。

1.4 治療

22例患者均行手術(shù)治療，2例患者術(shù)前TP方案化療2次后再手術(shù)。22例患者中2例行全子宮+雙附件切除；5例行全子宮+雙附件+大網(wǎng)膜(或加闌尾)切除；1例行全子宮+雙附件+盆腔淋巴結(jié)清掃；13例行全子宮+雙附件+大網(wǎng)膜(或加闌尾)切除+盆腔淋巴結(jié)清掃；1例行全子宮+雙附件+大網(wǎng)膜+闌尾切除+盆腔淋巴結(jié)清掃+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。腹腔鏡手術(shù)6例。除2例患者術(shù)后拒絕化療簽字后出院外，余20例患者均行TP方案(紫杉醇+鉑類)化療，1例患者曾用恩度腹腔用藥。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前診斷結(jié)果

對(duì)術(shù)前22例患者主要根據(jù)臨床表現(xiàn)并結(jié)合B超等影像學(xué)及腫瘤標(biāo)志物等進(jìn)行診斷，診斷結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 術(shù)前診斷結(jié)果Tab.2 Diagnosis of the patients before operation

2.2 術(shù)前腫瘤標(biāo)志物及影像學(xué)檢查

在18例行血清CA125檢測(cè)的患者中，CA125>1 000 U/mL 2例，>35～1 000 U/mL 12例，正常4例。Ⅰ期CA125升高者2/3(1例治療前未查CA125)，Ⅱ期CA125升高者3/6(1例治療前未查CA125)，Ⅲ期CA125升高者9/9(2例治療前未查CA125)。檢查CA199的患者中僅2例異常(70.00 U/mL和65.18 U/mL)。檢查CEA的患者中僅1例異常(37.44 ng/mL)。治療前僅1例患者行鐵蛋白檢測(cè)，指標(biāo)升高(879.4 μg/L，正常參考值為11.0～306.8 μg/L)，而該患者術(shù)前診斷為子宮肌瘤，術(shù)中輸卵管形態(tài)正常，冰凍病理提示輸卵管癌。

B超檢查提示20例有盆腔包塊，最大直徑約10 cm，最小直徑約1 cm，彩色多普勒探及腫塊見(jiàn)有豐富的血流3例。2例患者術(shù)前診斷為子宮肌瘤，未提示附件區(qū)包塊，術(shù)中輸卵管形態(tài)正常，1例冰凍病理提示輸卵管癌，1例冰凍病理提示卵巢腺癌，術(shù)后病理診斷為輸卵管癌。5例患者術(shù)前行CT、MRI和PET影像學(xué)檢查，均未提示輸卵管腫瘤可能。

2.3 臨床表現(xiàn)及術(shù)后病理

本組患者盆腔包塊占90.9%，腹水占54.5%，盆腔包塊伴發(fā)腹水占54.5%，出血占36.4%，腹痛占27.3%，腹脹占22.7%，納差惡心占13.6%，陰道排液占18.2%，腰酸占13.6%，體質(zhì)量下降占9.1%，性交痛占4.5%，腹瀉占4.5%(表1)。輸卵管癌三聯(lián)征發(fā)生僅1例(4.5%)，輸卵管癌三聯(lián)征發(fā)生2例(9.1%)。

術(shù)后病理證實(shí)輸卵管腫瘤雙側(cè)發(fā)病者7例，單側(cè)15例。術(shù)后病理Ⅰ期4例，Ⅱ期7例，Ⅲ期11例。術(shù)后病理類型腺癌21例(其中漿液性腺癌17例，1例部分嗜酸性細(xì)胞腺癌，3例未具體細(xì)分)，1例左輸卵管癌肉瘤(癌成分為低分化漿液性腺癌、內(nèi)膜樣腺癌、鱗狀細(xì)胞癌)，其右輸卵管局灶漿液性腺癌。分化程度低分化16例，中分化5例，1例左輸卵管癌肉瘤低分化，右輸卵管局灶漿液性腺癌高分化。

3 討 論

由于醫(yī)療技術(shù)的日益發(fā)展和人們對(duì)輸卵管腫瘤早期診斷的重視，目前原發(fā)性輸卵管癌術(shù)前診斷率為25%～35%［6］。本院33例輸卵管癌術(shù)前診斷11例，診斷率為33.3%，術(shù)中診斷率為72.7%，也充分體現(xiàn)了這一點(diǎn)。

原發(fā)性輸卵管癌大多發(fā)生在40～60歲女性，中位年齡55歲［7］；本組患者年齡43～76歲，中位年齡60歲，與以往報(bào)道類似。超過(guò)60%的輸卵管癌發(fā)生于絕經(jīng)后婦女［8］，本組絕經(jīng)后婦女占68.2%，可見(jiàn)絕經(jīng)后婦女為發(fā)病高危人群，應(yīng)加強(qiáng)該人群的普查和重視。Inal等［9］研究發(fā)現(xiàn)，妊娠和口服避孕藥可減少原發(fā)性輸卵管癌的發(fā)病率。也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性輸卵管癌的發(fā)生與年齡、種族、體質(zhì)量、教育程度、盆腔炎癥疾病、不孕、全子宮切除、子宮內(nèi)膜炎、耐乳糖綜合征和吸煙等因素?zé)o關(guān)［9-10］。本組患者均曾妊娠，且多位患者產(chǎn)次2～4次，妊娠與該病發(fā)生是否相關(guān)尚需大樣本研究證實(shí)。此外輸卵管癌、卵巢癌及子宮內(nèi)膜癌均存在c-crbB-2和p53基因變異，故認(rèn)為其病因很可能與卵巢癌及子宮內(nèi)膜癌的一些致病因素相關(guān)［6］，本組患者中有4例經(jīng)病理證實(shí)合并有子宮內(nèi)膜癌(占18.2%)，提示子宮內(nèi)膜癌與原發(fā)性輸卵管癌致病因素可能存在相關(guān)性，值得進(jìn)一步研究。

高麗欣［6］回顧20年文獻(xiàn)指出，陰道排液或流血、腹痛是原發(fā)性輸卵管癌最常見(jiàn)的癥狀，盆腔包塊是其最常見(jiàn)的體征占65%，盆腔包塊伴發(fā)腹水僅15%。未孕者27.5%，平均產(chǎn)次為1.7次，疼痛表現(xiàn)較突出。洪哲［11］分析原發(fā)性輸卵管癌26例，其中以盆腔包塊最為常見(jiàn)24例 (92.30%)，陰道排液l4例(53.84%)，腹水7例(26.92%)，腹痛5例(19.23%)，出血2例(7.69%)。Ajithkumar等［12］研究發(fā)現(xiàn)，輸卵管癌三聯(lián)征發(fā)生率為15%。本組輸卵管癌三聯(lián)征和二聯(lián)征發(fā)生率也較低，可見(jiàn)輸卵管癌臨床表現(xiàn)的多樣性和不典型性，這也是導(dǎo)致輸卵管癌術(shù)前難診斷的重要原因。

雖然CA125不是輸卵管癌診斷的特異性指標(biāo)，但>80%的患者術(shù)前CA125升高［12］。Gadducci等［13］報(bào)道術(shù)前CA125>35 U/mL患者占85.3%(Ⅰ～Ⅱ期占68.7%，Ⅲ～Ⅳ期占94.7%)。本組18例患者治療前檢測(cè)血清CA125，14例升高占77.8%(Ⅰ期占66.7%，Ⅱ期占50%，Ⅲ期則為100%)。與既往報(bào)道類似。因此應(yīng)重視CA125在該病早期診斷中的作用。

鐵蛋白是一種帶有鐵離子的溶性蛋白，主要分布于肝、脾及骨髓等組織細(xì)胞中。許多實(shí)體惡性腫瘤，如肝癌、肺癌及卵巢癌等，血清中鐵蛋白檢測(cè)均有一定程度升高。這可能與腫瘤組織在生長(zhǎng)過(guò)程中變性壞死，貯存于組織中的鐵蛋白、腫瘤組織分泌的鐵蛋白或異常鐵蛋白進(jìn)入血液循環(huán)有關(guān)［14-15］。本組患者術(shù)前未常規(guī)檢測(cè)鐵蛋白，但少數(shù)幾例檢測(cè)者中鐵蛋白均明顯升高。因此鐵蛋白對(duì)于原發(fā)性輸卵管癌的早期診斷有一定的作用，具體價(jià)值需待臨床和實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)一步明確。

B超是診斷輸卵管癌的主要影像學(xué)技術(shù)［18］，但輸卵管癌的超聲圖像是非特異性的，與輸卵管卵巢膿腫、卵巢腫瘤和異位妊娠相似。

分析臨床資料，回顧文獻(xiàn)后將提高原發(fā)性輸卵管癌診斷率的重要而確實(shí)的途徑和方法總結(jié)如下：⑴重視血清CA125和鐵蛋白的測(cè)定，血清CA125和鐵蛋白雖無(wú)特異性，但可作為診斷的參考指標(biāo)。⑵細(xì)胞涂片檢查是最有價(jià)值的術(shù)前診斷方法，有陰道排液時(shí)，取宮腔液或在腹腔鏡下于輸卵管開(kāi)口處吸液涂片，如細(xì)胞學(xué)涂片檢查陽(yáng)性，診刮又排除子宮內(nèi)膜癌時(shí)，為輸卵管癌的診斷成立［17］。有陰道排液者應(yīng)盡可能作細(xì)胞學(xué)檢查。⑶必要時(shí)行腹腔鏡檢查。腹腔鏡可直視盆腔的各臟器，有利于了解輸卵管形態(tài)，并可做活檢。

［1］ MONGE A H, PINEDA R P, DEL ROCIO ESTRADA HERNANDEZ M, et al. Fallopian tube primary invasive adenocarcinoma associated with acute in flammatory pelvic disease. Case report and literature review ［J］. Ginecol Obstet Mex, 2008, 76(2): 118-124.

［2］ DIMITRIOS P, EIRINI P, THEOFANIS E. Fallopian tube carcinoma: a review ［J］. Oncologist, 2006, 11: 902-912.

［3］ ROBERTS J A, LIFSHITZ S. Primary adenocarcinoma of the fallopian tube ［J］. Gynecol Oncol, 1982, 13: 301-308.

［4］ RISKA A, LEMINEN A, PUKKALA E. Sociodemographic determinants of incidence of primary fallopian tube carcinoma,Finland 1953-1997 ［J］. Int J Cancer, 2003, 104: 643-645.

［5］ KOO Y J, KWON Y S, LIM K T, et al. Para-aortic lymphadenectomy for primary fallopian tube cancer ［J］. Int J Gynecol Obstet, 2011, 112: 18-20.

［6］ 高麗欣.原發(fā)性輸卵管癌［J］. 國(guó)外醫(yī)學(xué)計(jì)劃生育/生殖健康分冊(cè), 2006, 25(2): 99-101.

［7］ SEDLIS A. Carcinoma of the fallopian tube ［J］. Surg Clin North Am, 1978, 58: 121-129.

［8］ FIGO/IGCS婦科惡性腫瘤分期及臨床實(shí)踐指南(五): 輸卵管癌 ［J］. 國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)雜志, 2008, 35(5): 389-390.

［9］ INAL M M, HANHAN M, PILANCI B, et al. Fallopian tube malignancies: experience of Social Security Agency Aegean Maternity Hospital ［J］. Int J Gynecol Cancer, 2004, 14:595-599.

［10］ DEMOPOULOS R I, ARONOV R, MESIA A. Clues to the pathogenesis of fallopian tube carcinoma: a morphological and immunohistochemical case control study ［J］. Int J Gynecol Pathol, 2001, 20: 128-132.

［11］ 洪哲.原發(fā)性輸卵管癌26例臨床分析［J］. 交通醫(yī)學(xué),2009,23(3): 298-299.

［12］ AJITHKUMAR T V, MINIMOLE A L, JOHN M M, et al.Primary fallopian tube carcinoma ［J］. Obstet Gynecol Surv,2005, 60: 247-252.

［13］ GADDUCCI A, LANDONI F, SARTORI E, et al. Analysis of treatment failures and survival of patients with fallopian tube carcinoma: a cooperation task force (CTF) study ［J］.Gynecol Oncol, 2001, 81: 150-159.

［14］ 李世生. 腫瘤相關(guān)糖類抗原CA125、CA153、鐵蛋白聯(lián)合測(cè)定對(duì)卵巢腫瘤的診斷價(jià)值［J］. 廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2009, 26(6): 889-890.

［15］ 肖靜坤, 李桂彩. 三種惡性腫瘤血清鐵蛋白濃度及陽(yáng)性率的分析［J］. 湖南醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校學(xué)報(bào), 2003, 5(4): 42-77.

［16］ VAN N J J, HIGGINS R V, DONALDSON E S, et al.Transvaginal sonography as a screening method for ovarian cancer. A report of the first 1000 cases screened ［J］.Cancer, 1990, 65: 573-577.

［17］ 王淑貞. 婦產(chǎn)科理論與實(shí)踐［M］. 上海: 上?？茖W(xué)技術(shù)出版社, 1985: 529.