習予祥 盛子靜 秦玉瀚 黃明軍 任秀芝

缺血性腦卒中的主要原因是動脈粥樣硬化，血漿FIB是一種急性期反應性蛋白，參與了凝血、血小板聚集和纖溶等動脈粥樣硬化形成的全過程，動脈粥樣硬化是多種危險因素共同作用的結果。頸動脈狹窄及斑塊與血管炎性反應有關，而下肢動脈粥樣硬化與其關系報道很少。本研究利用多普勒超聲檢測頸動脈及下肢動脈粥樣硬化情況，將血纖維蛋白原含量與頸動脈及下肢動脈粥樣硬化的相關性研究報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007～2011年6月住院的89例缺血性腦卒中患者，其中男49例，女40例，年齡38～83歲，平均61歲，均符合中華醫(yī)學會第四次全國腦血管病學術會議修訂的腦梗死診斷標準，并經(jīng)頭顱CT或MRI掃描證實。排除心房顫動、感染性心內(nèi)膜炎及非動脈粥樣硬化等引起的腦栓塞;排除入院前2個月內(nèi)有局部或全身感染史、腫瘤、外傷和嚴重的肝腎功能障礙;女性無服用雌激素史。70例健康體檢者作為正常對照組，其中男38例，女32例，年齡45～73歲，平均62歲。

1.2 入院時血壓、血糖等 入院3 d內(nèi)晨空腹取靜脈血5 ml，凝血酶法檢測纖維蛋白原(正常值4.0 g/L)。

1.3 頸動脈及下肢動脈粥樣硬化檢測方法及診斷標準 采用日本ALOKAa7彩超診斷儀，探頭用12 MHz線陣探頭，由超聲專業(yè)醫(yī)師操作。分別檢測雙側頸總動脈(CCA)、頸總動脈分叉處(BIF)及頸內(nèi)動脈(ICA)顱外段。下肢動脈檢測股、腘和足背動脈結構，測量并記錄動脈分叉處2 cm內(nèi)膜中層厚度(IMT)、管腔內(nèi)徑，粥樣硬化斑塊回聲、大小、數(shù)量、部位等。粥樣硬化及斑塊的診斷標準:① IMT＞1.2 mm則為斑塊形成。②易損斑塊:呈低、等回聲或不規(guī)則低回聲，表面薄的高反射區(qū)，厚度 ＜0.65 mm薄的高反射區(qū)不完整，表面不光滑，有火山口樣的龕影;偏心指數(shù)(斑塊厚度/對側I MT厚度)＞2。③穩(wěn)定斑塊:為強回聲且表面光滑者。

1.4 統(tǒng)計學方法 SPSS 11.5軟件包，計數(shù)資料用頻數(shù)或百位數(shù)表示，組間比較用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，兩組間比較采用 t檢驗，頸動脈及下肢動脈粥樣硬化IMT的相關多因素分析采用Logistic回歸分析。

2 結果

2.1 頸動脈、下肢動脈彩超檢測 89例患者檢出斑塊118個，其中頸動脈檢出斑塊79個:以頸總動脈分叉處(BIF)39個(50.2%)最多，其次CCA23個(30%)，(ICA)顱外段13個(16.7%)最少。易損斑塊47個，穩(wěn)定斑塊29個;下肢動脈檢出斑塊39個，以股動脈20個(51.2%)最多，其次腘動脈10個(26.2%)，足背動脈39個(50.2%)最少，易損斑塊22個(56.5%)，穩(wěn)定斑塊15個(40.5%);同時有頸動脈及下肢動脈粥樣硬化斑塊者有26例(22.1%)。

表1 急性腦梗死與動脈粥樣硬化斑塊發(fā)生例數(shù)、率%

表2 動脈粥樣硬化斑塊與危險因素

表3 兩組分布部位及數(shù)目、FIB含量的比較

表4 纖維蛋白原分層與動脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)的關系

3 討論

血管不是一個簡單的解剖學管道，而是有著復雜功能的器官。早在100年前，Virchow等認為動脈粥樣硬化是一種增生性疾病，血管內(nèi)皮細胞參與了動脈粥樣硬化的發(fā)生，Rokitanshy等學者認為粥樣斑塊是血栓吸收和修復的結果。近來認為炎癥貫穿于動脈粥樣硬化形成的起始和進展過程，并最終導致斑塊的不穩(wěn)定破裂及血栓形成［1］。彩色多普勒超聲能及時檢測到動脈的血流、斑塊及形狀，使我們有了抑制動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展的靶點。動脈粥樣硬化是腦梗死的基本病因、過程。其特征性病理改變是內(nèi)膜粥樣硬化、斑塊形成及動脈壁的硬化。FIB及其降解產(chǎn)物作為重要的凝血因子和炎癥因子，參與了血栓和動脈粥樣硬化的形成和發(fā)展。頸動脈作為腦循環(huán)的上游血管，其動脈粥樣硬化與腦卒中的發(fā)生關系密切，下肢動脈作為全身動脈的一部分也與腦梗死相關。

本研究中超聲顯示:腦梗死患者中斑塊以動脈分叉處多見，斑塊表面粗糙不平，呈低回聲信號;血的FIB含量在易損斑塊中較高。提示動脈粥樣硬化易損斑塊及附壁血栓的脫落以及在此基礎上的管腔狹窄是導致缺血性腦卒中的重要原因之一。腦梗死患者的FIB水平升高，反映相關的炎癥反應程度增強，可加速梗死區(qū)半暗帶的惡化，加重腦損傷。

動脈粥樣硬化是多種危險因素共同和相互作用的結果。傳統(tǒng)的危險因素有血脂異常、高血壓病、糖尿病、年齡等，但是不同部位的動脈粥樣硬化的危險因素可能不同。各部位動脈粥樣硬化的危險因素并不十分明確，不同研究間差異也較大。

本研究發(fā)現(xiàn):頸動脈IMT與患者血壓以及纖維蛋白原水平呈正相關。下肢動脈 IMT與血糖及纖維蛋白原水平呈正相關。提示高血壓病及纖維蛋白原水平可能是導致及加重頸動脈粥樣硬化的重要危險因素。長期的血糖增高導致內(nèi)皮細胞功能障礙，縮血管活性物質(zhì)釋放增加，血管通透性增加，血漿物質(zhì)向血管壁的內(nèi)膜和滲透增多，基底膜成分增加;此外，損傷的內(nèi)皮細胞引起血管平滑肌細胞、纖維母細胞和內(nèi)皮細胞的增生，導致血管壁增厚，從而加重內(nèi)皮細胞與血小板和白細胞的粘附，促進血凝，抑制纖溶，導致血管病變和血栓形成［2］。

纖維蛋白原及其降解產(chǎn)物參與了血栓和動脈粥樣硬化的形成和發(fā)展。機制為(1)纖維蛋白原在體內(nèi)可轉變?yōu)槔w維蛋白和不溶性的降解產(chǎn)物，沉積在血管壁，促進白細胞的聚集與粘附，加速動脈粥樣硬化的炎癥過程。②纖維蛋白原濃度增加可刺激內(nèi)皮細胞合成、分泌纖溶酶原滅活劑，導致局部微血栓不能及時清除，利于膽固醇浸潤，促進動脈粥樣硬化的發(fā)展。③纖維蛋白原及其降解產(chǎn)物刺激平滑肌細胞，且與血小板結合，促進血小板活化和交聯(lián)，活化血小板釋放的生長因子又是促使平滑肌細胞增殖的強烈絲裂原，加速了動脈粥樣硬化的進程。④ 高水平的纖維蛋白原可使粥樣斑塊巨噬細胞帽的滲透性改變和斑塊變薄，動脈粥樣硬化發(fā)生潰瘍和血栓形成［3］。

動脈粥樣硬化是一種可逆性的病理過程通過飲食治療、藥物治療、降低血脂等可使斑塊縮小甚至消失，預防腦梗死的發(fā)生。我們的結果提示急性腦梗死患者下肢動脈I MT明顯增厚，動脈粥樣硬化斑塊發(fā)生率及斑塊數(shù)量明顯增高;下肢動脈超聲作為檢查動脈粥樣硬化病變的一個手段，血漿FIB含量對腦梗死的病變程度、指導治療有實用價值。

［1］李剛，禇曉凡.頸動脈內(nèi)膜-中層厚度和纖維蛋白原對進展性腦梗死的診斷價值.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2009，11:32-33.

［2］曹勇軍，錢進軍，劉春風.纖維蛋白(原)、纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物及基序拮抗劑與動脈粥樣硬化.國際腦血管病雜志，2006，14:290-293.

［3］吳延華，曹勇軍，劉春風.組織型纖溶酶原激活物及其抑制與動脈粥樣硬化的關系.國際腦血管病雜志，2007，15:534-537.