康慶春 王金 金立民

嚴(yán)重?zé)齻颊哂捎趧?chuàng)面劇痛和滲液常伴隨強烈的應(yīng)激反應(yīng)，兩方面因素破壞了循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定性，延遲了燒傷后生理功能的恢復(fù)。因此在積極液體治療的同時有效的患者靜脈自控鎮(zhèn)痛可降低應(yīng)激反應(yīng)的程度，改善預(yù)后。本研究擬比較曲馬多患者自控靜脈鎮(zhèn)痛對燒傷休克期患者應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇燒傷休克期患者40例，男23例，女17例。年齡25～60歲，體重55～83 kg，燒傷面積27%～65%，Ⅲ度燒傷面積為27%～49%。致傷原因為火焰燒傷、爆炸傷及熱蒸汽傷。隨機均分為兩組:靜脈曲馬多自控鎮(zhèn)痛組(T組)持續(xù)靜脈輸注鎮(zhèn)痛藥;對照組(C組)間斷肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥，每組20例。

1.2 鎮(zhèn)痛方法兩組均于患者入院即刻開始鎮(zhèn)痛?；颊邆笕朐毫⒖踢M行補液、糾正酸堿失衡和水電解質(zhì)紊亂等綜合治療。T組(曲馬多組):首次負(fù)荷劑量為鹽酸曲馬多注射液(簡稱曲馬多)100 mg+格拉司瓊6 mg;維持劑量為通過一次性自控鎮(zhèn)痛泵泵入配制液(曲馬多400 mg+格拉司瓊6 mg+0.9%氯化鈉溶液配成100 ml)2 mI/h維持，持續(xù)12 h。C組(對照組)肌內(nèi)注射哌替啶50 mg和異丙嗪25 mg，間隔時間4～6 h。

1.3 監(jiān)測疼痛采用VAS法，由專人分別于鎮(zhèn)痛前和鎮(zhèn)痛后1、4、8、24、48 h隨機評估并記錄，詢問有無惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。采集鎮(zhèn)痛開始前和鎮(zhèn)痛后1、8、24、48 h股靜脈血樣，采用氧化酶法監(jiān)測血糖(Glu)濃度，用放射免疫法檢測血漿皮質(zhì)醇(Cor)、胰島素(Ins)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)，采用酶聯(lián)反應(yīng)法檢測血漿腎上腺素(AD)和去甲腎上腺素(NA)濃度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)比較用配對t檢驗，組間比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料比較采用t檢驗。

2 結(jié)果

兩組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(包括性別、年齡、體重、燒傷面積、致傷原因構(gòu)成比、入院時VAS)，均度過燒傷急性期最終治愈出院。

與鎮(zhèn)痛前比較，T組鎮(zhèn)痛后1～48 h、C組鎮(zhèn)痛后8～48 h VAS降低(P＜0.05或P＜001);T組鎮(zhèn)痛后l～48 h VAS低于C組(P＜0.01)(表1)。與鎮(zhèn)痛前比較，C組Glu鎮(zhèn)痛后8 h升高，鎮(zhèn)痛后24、48 h AD和NA有不同程度的降低(P＜0.05或P＜0.01);T組鎮(zhèn)痛后l～48 h Glu降低、鎮(zhèn)痛后8 h Ins升高、鎮(zhèn)痛后1 h Cor、AD、NA升高，鎮(zhèn)痛后8～48 h Cor、AD、NA降低(PG0.05或P＜0.01)。T組鎮(zhèn)痛后1～48 h Glu、鎮(zhèn)痛后8～48 h Cor、ACTH、AD水平低于C組(P＜0.01)(表2)。

表1 兩組患者鎮(zhèn)痛前后VAS的變化(分，±s)

表1 兩組患者鎮(zhèn)痛前后VAS的變化(分，±s)

注:與鎮(zhèn)痛前比較:*P＜0.05，bP＜0.01;與C組比較，cP＜0.01

2449 PCIA組208.7±0.62.0±0.9bc2.1±0.6bc2.3±1.4bc2.3±0.7組別例數(shù)鎮(zhèn)痛前鎮(zhèn)痛后(h)1 8 bc C組208.9±0.87.6±1.47.3±1.1a5.6±1.5b3.9±0.8b

表2 兩組患者鎮(zhèn)痛前后Clu和血漿應(yīng)激激素指標(biāo)的變化(±s)

表2 兩組患者鎮(zhèn)痛前后Clu和血漿應(yīng)激激素指標(biāo)的變化(±s)

注:與鎮(zhèn)痛前比較:*P＜0.05，bP＜0.01;與C組比較，cP＜0.01

指標(biāo)組別例數(shù)鎮(zhèn)痛前鎮(zhèn)痛后(h)1 h8 h24 h48 h CluAPIA組2011.5±1.98.2±1.4bc6.9±1.3bc6.5±1.5bc6.7±1.0bc(mmol/L)C組2011.2±2.113.2±3.114.5±3.1a14.8±3.7a9.9±1.0a CorAPIA組20268±35330±49234±29bc189±25bc170±27bc(μg/L)C組20270±36265±30280±31246±27253±29 InsAPIA組2019±1218±821±1318±1018±8a(u/ml)C組2020±1119±1218±1122±1218±9 ACTHAPIA組2022±924±1017±6bc15±5bc15±6bc(ng/L)C組2023±824±1024±822±620±6 ADAPIA組20157±49187±32b86±22bc99±30bc91±29bc(ng/L)C組20154±43156±46139±36b125±35a134±33a NAAPIA組20698±241752±234b612±223b590±142a573±114a(ng/L)C組20700±250720±229670±227623±230a980±173a

C組傷后血漿腎上腺皮質(zhì)激素及皮質(zhì)醇明顯高于正常參值。T組鎮(zhèn)痛開始后皮質(zhì)醇明顯升高;但皮質(zhì)醇與鎮(zhèn)痛前比較明顯降低，T組鎮(zhèn)痛開始后皮質(zhì)醇即呈下降趨勢;與鎮(zhèn)痛前及C組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。本組病例中無一例惡心和嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

曲馬多是一種非麻醉性中樞性鎮(zhèn)痛藥，具有弱阿片樣激動作用，具有鎮(zhèn)痛作用較強、持續(xù)時間較長和依賴性潛力低的特點，主要用于急性或慢性疼痛，臨床劑量下無呼吸和循環(huán)抑制作用，無組胺釋放作用，無成癮性及欣快感，無肌肉松弛作用。其不良反應(yīng)是惡心、眩暈、嗜睡、嘔吐和口干，發(fā)生率為1%～6%[1]。曲馬多是應(yīng)用較廣泛術(shù)后鎮(zhèn)痛藥[2]，曲馬多為非選擇性的μ、κ、δ阿片受體完全激動劑，它對μ受體有弱的親和力，約為嗎啡的1/6 000，可待因的1/10，同時可調(diào)節(jié)單胺能疼痛抑制通路，影響中樞神經(jīng)遞質(zhì)，抑制去甲腎上腺素重吸收和增強5羥色胺釋放發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[3]。靜脈注射曲馬多的鎮(zhèn)痛效果與嗎啡相似。然而，靜脈注射曲馬多有較高的惡心和嘔吐的發(fā)生率。但本研究采用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)靜脈輸注并沒有惡心和嘔吐的并發(fā)癥發(fā)生，其原因有待于進一步研究和探討本試驗在燒傷患者一般條件相似的情況下，探討曲馬多患者自控靜脈鎮(zhèn)痛對燒傷休克期患者應(yīng)激反應(yīng)的影響。對照組燒傷患者血漿皮質(zhì)醇、胰島素、促腎上腺皮質(zhì)激素，血漿腎上腺素和去甲腎上腺素顯著升高，而T組患者的鎮(zhèn)痛效果確切，能使上述指標(biāo)含量明顯下降。曲馬多患者自控靜脈鎮(zhèn)痛可維持患者血藥濃度持續(xù)接近最低有效鎮(zhèn)痛濃度，從而避免了不同個體使用常規(guī)劑量不足或用藥過量的情況[4]。曲馬多鎮(zhèn)痛作用通過對傳入神經(jīng)沖動的抑制減少了腎上腺髓質(zhì)對內(nèi)源性兒茶酚胺的分泌，在一定程度上減輕了應(yīng)激反應(yīng)[5]。血漿皮質(zhì)醇含量的變化，在一定范圍內(nèi)反映出燒傷后機體應(yīng)激反應(yīng)程度[6]。傷后鎮(zhèn)痛能使其含量下降，從而降低機體的應(yīng)激反應(yīng)程度，減少因此引起的各種并發(fā)癥。綜上所述，嚴(yán)重?zé)齻颊呒毙云陟o脈輸注小劑量曲馬多患者自控鎮(zhèn)痛效果確切，對循環(huán)、呼吸功能無影響，并能明顯降低急性期高血糖反應(yīng)及創(chuàng)傷所致的應(yīng)激反應(yīng)。

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