李淑芳

舒張性心力衰竭(Diastolic heart failure，DHF)是由于舒張期心室主動(dòng)舒張能力受損、心搏量降低、左心室舒張末壓升高而導(dǎo)致的心力衰竭，多發(fā)于高血壓、擴(kuò)張型心肌病及冠狀動(dòng)脈疾病，以心肌顯著肥厚、心腔大小正常、左心室射血分?jǐn)?shù)正常及左心室舒張期充盈減少為臨床特征［1］。長(zhǎng)垣縣中醫(yī)院2007年3月至2011年4月采用對(duì)癥基礎(chǔ)處理加藥物治療DHF 77例，取得滿意療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組由舒張功能障礙引起心力衰竭患者77例，男47例，女30例，年齡41～84歲，平均66.0歲。全部患者經(jīng)血糖、血脂、胸片、冠狀動(dòng)脈造影及心臟多普勒超聲等檢查，均符合DHF診療標(biāo)準(zhǔn)［2］。NYHA心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)7例，Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)33例，Ⅳ級(jí)17例。原發(fā)?。汗谛牟?0例，高血壓14例，冠心病并高血壓43例。

1.2 臨床癥狀、體征 本組77例患者均表現(xiàn)不同程度呼吸困難，其中勞力性呼吸困難58例，夜間胸悶憋氣、強(qiáng)迫坐起后可緩解22例，發(fā)作性心源性哮喘12例，胸悶、心悸36例，24例患者伴有肝大、雙下肢水腫，頸靜脈怒張38例，18例室性期前收縮，10例心房顫動(dòng)，雙肺濕啰音28例。

1.3 方法 患者均給予休息、吸氧、鎮(zhèn)靜、安眠、限水、限鹽等一般治療。所有高血壓患者均予以降壓治療。51例選用β受體阻滯劑，44例選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，38例選用鈣離子拮抗劑，35例選用利尿劑，27例選用硝酸酯類。患者心率控制在 60～80次/min，血壓穩(wěn)定 110～140/60～90 mm Hg。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①顯效：心功能改善2級(jí)，氣促、胸悶、心悸、乏力、體力活動(dòng)等癥狀明顯好轉(zhuǎn);②有效：心功能改善1級(jí)，癥狀體征好轉(zhuǎn);③無(wú)效：心功能無(wú)改善，病情惡化或死亡。

2 結(jié)果

77患者中，顯效 53.25%(41/77)，有效 37.66%(29/77)，無(wú)效9.01%(7/77)，總有效率90.91%。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 77患者的臨床療效一覽表(例，%)

3 討論

DHF占心力衰竭患者的30% ～50%，且常發(fā)生于收縮性心功能不全之前，因此，積極預(yù)防和早期治療可減少晚期混合性心力衰竭的發(fā)病率。DHF發(fā)病的主要機(jī)制是舒張?jiān)缙谇?、后?fù)荷異常，心臟結(jié)構(gòu)改變，心肌Ca2+、能量代謝異常及神經(jīng)內(nèi)分泌激活等［3］。冠心病心肌缺血發(fā)作時(shí)，心臟收縮和舒張功能異常且舒張功能障礙可發(fā)生在癥狀和心電改變之前。心肌舒張是能量依賴性過(guò)程，心肌缺血時(shí)能量供應(yīng)減少，提供肌漿網(wǎng)鈣泵活動(dòng)所需能量-ATP減少，從肌漿中攝取Ca2+速度減慢，故肌漿中Ca2+濃度下降，心肌去收縮活動(dòng)延緩，導(dǎo)致舒張速度減慢，時(shí)間延長(zhǎng)。心肌缺血時(shí)肌纖維腫脹，彈性回伸力減弱且局部室壁運(yùn)動(dòng)不同步，導(dǎo)致舒張?jiān)缙诠?jié)段性非同步充盈。以上因素導(dǎo)致左室舒張功能障礙。

舒張性心力衰竭最常見(jiàn)的臨床癥狀為勞累性呼吸困難，重者可表現(xiàn)為端坐呼吸甚至急性肺水腫［4］。舒張性心力衰竭的體征主要是肺部啰音和心臟舒張期奔馬律，部分患者由于合并或繼發(fā)右心室功能異常，可表現(xiàn)出體循環(huán)瘀血。由于心肌纖維化，舒張性心力衰竭時(shí)往往會(huì)發(fā)生心律失常。目前，DHF尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床診斷較為困難。1998年歐洲心臟病學(xué)會(huì)心衰研究組提出，DHF臨床診斷必須同時(shí)具備以下3個(gè)條件：①充血性心力衰竭癥狀或體征。②左室松弛、充盈、舒張期擴(kuò)張度降低或僵硬度異常。③左室收縮功能正?；蜉p微減低，LVEF≥45%。我們參照歐州心臟學(xué)會(huì)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合臨床實(shí)際，確定DHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：患者存在心力衰竭的癥狀和體征，入院后72 h內(nèi)心臟B超檢查顯示LVEF≥50%，心室舒張功能障礙［5］。

研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)基礎(chǔ)疾病治療外，合理的藥物治療可顯著改善DHF患者左室舒張功能。目前公認(rèn)的DHF治療的主要藥物為β受體阻滯劑、ACE1或ARB，以上藥物可降低心肌耗氧及交感神經(jīng)興奮性，降低后負(fù)荷，延緩心室重構(gòu)，改善心肌缺血，從而改善舒張功能［6］;鈣離子拮抗劑可使進(jìn)入細(xì)胞的Ca2+減少，降低心肌耗氧及室壁張力，從而改善心臟主動(dòng)舒張功能;利尿劑可降低肺毛細(xì)血管和左房壓力，改善呼吸困難癥狀;硝酸酯類藥物可擴(kuò)張靜脈，減少中心血容量及左室舒張末壓。本組77例患者經(jīng)對(duì)癥用藥治療后，總有效率達(dá)90.91%。綜上所述，以上藥物聯(lián)合應(yīng)用治療DHF療效顯著。

［1］汪朝暉.舒張性心力衰竭研究進(jìn)展.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18(5)：582-583.

［2］唐偉麗.舒張性心力衰竭18例診治體會(huì).山東醫(yī)藥，2006，46(25)：42.

［3］李允新.舒張性心力衰竭115例臨床分析.中國(guó)醫(yī)藥，2006，1(3)：140-141.

［4］汪硯雨.122例舒張性心力衰竭臨床特征.中外醫(yī)療，2008(34)：36.

［5］王志軍.舒張性心力衰竭的研究進(jìn)展.中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào)，2006，20(5)：302-304.

［6］劉剛.舒張性心力衰竭診治的進(jìn)展.醫(yī)學(xué)綜述，2006，12(14)：849-851.