王琳 劉亞平

糖尿病下肢動(dòng)脈病變屬于糖尿病大血管病變。其基本病理改變?yōu)閯?dòng)脈粥樣硬化和血栓形成。流行病學(xué)資料顯示，2型糖尿病動(dòng)脈粥樣硬化的病理改變早在血糖升高之前就已發(fā)生。及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)防治糖尿病下肢動(dòng)脈病變是降低血管并發(fā)癥的關(guān)鍵［1］。糖尿病下肢動(dòng)脈血管病變是導(dǎo)致下肢截肢的主要原因，其發(fā)病率較非糖尿病者高20倍，8%的患者在診斷糖尿病時(shí)即已存在下肢大血管病變，并隨年齡、病程的增加而增多，至20年其發(fā)病率可達(dá)45%，有嚴(yán)重慢性下肢大血管并發(fā)癥的患者不僅面臨截肢的危險(xiǎn)，而且死亡率也增加4～7倍［2］。因此，早期診斷及治療糖尿病下肢血管病變可預(yù)防糖尿病足乃至截肢的發(fā)生。本研究通過測定2型糖尿病患者的踝肱脈搏渡傳導(dǎo)速度、踝肱指數(shù)，探討ABI在診斷糖尿病下肢血管病變的價(jià)值，尋找臨床早期篩選糖尿病下肢血管病變的有效、簡單、價(jià)廉手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料 糖尿病組：按美國糖尿病協(xié)會(huì)發(fā)布的2008版糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，選取2010年3月至2011年3月在我院進(jìn)行動(dòng)脈硬化檢查的糖尿病患者40例，男23例，女17例，平均年齡(56.5±9.7)歲;病程(5.32±3.85)年，并排除心功能Ⅲ-IV、慢性腎功能不全、高血壓病、家族性高脂血癥、肝功能不全、甲狀腺疾病、慢性感染、血液病、大動(dòng)脈炎及惡性腫瘤等疾病。對照組：對照組40例，為本院健康體檢者，經(jīng)檢查排除高血壓病、糖尿病、血脂異常、冠心病及下肢缺血癥狀者，男23例，女17例，平均年齡(54.4±10.3)歲，其年齡、性別與糖尿病組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 方法 采用歐姆龍科林-全自動(dòng)動(dòng)脈硬化檢測儀BP203RPE-II，同時(shí)檢測 PWV、ABI。

1.2.1 患者準(zhǔn)備 測定前60 min禁做劇烈運(yùn)動(dòng)、沐浴、吸煙、飲酒及喝咖啡，測量時(shí)取仰臥位，四肢伸直放松，保持正常呼吸、安靜狀態(tài)。

1.2.2 PWV、ABI判定標(biāo)準(zhǔn)［3］PWV判定標(biāo)準(zhǔn)：PWV≤1 400動(dòng)脈血管無硬化，1 400＜PWV≤1 800為動(dòng)脈血管輕度硬化，PWV＞l 800為動(dòng)脈血管重度硬化。ABI判定標(biāo)準(zhǔn)：0.9＜ABI＜1.4為正常，ABI＜0.9有動(dòng)脈血管阻塞的可能性，ABI≤0.8動(dòng)脈血管阻塞的可能性極高，0.5≤ABI＜0.8至少有1處動(dòng)脈血管阻塞，ABI＜0.5有多處動(dòng)脈血管阻塞，ABI≥1.4可疑有血管鈣化。

2 結(jié)果

見表1

表1 兩組患者PWV，ABI檢測指標(biāo)比較

糖尿病下肢血管病變治療現(xiàn)狀糖尿病下肢血管病變患病率高，與心血管疾病發(fā)病率、病死率危險(xiǎn)性增加顯著相關(guān)，但公眾對該病的認(rèn)識(shí)及治療狀態(tài)并不理想。糖尿病下肢血管病變的治療包括危險(xiǎn)因素的治療和疾病本身的治療。

2.1 治療、控制與糖尿病下肢血管病變相關(guān)的危險(xiǎn)因素。ADA建議對2型糖尿病患者需加強(qiáng)危險(xiǎn)因素治理，如戒煙、控制血糖(HBA1 c＜7%)控制血壓(＜130/80 mm Hg)、治療血脂紊亂(LDL-C＜2.6 mmol/L)、抗血小板治療等。

2.2 治療糖尿病下肢血管病變。目的是提高患者生活質(zhì)量，減輕間歇跛行的嚴(yán)重程度，提高機(jī)體的生存能力。

2.2.1 運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)處方指符合個(gè)人所指定的運(yùn)動(dòng)程序，即用處方形式規(guī)定適量的運(yùn)動(dòng)種類、時(shí)間及頻率，以及運(yùn)動(dòng)中注意事項(xiàng)，以便有計(jì)劃地實(shí)施，從而達(dá)到治病的目的。

2.2.2 藥物治療，主要是用于病變早期和輕度的患者以及無法行下肢血管重建的患者。目前，美國FDA認(rèn)可的兩種藥物是已酮可可堿和西洛他唑。

2.2.3 外科治療包括下肢血管重建和截肢，靜息痛、缺血性壞疽以及長期小愈合的缺血性潰瘍，都應(yīng)爭取手術(shù)，挽救肢體。

2.2.4 自體干細(xì)胞移植，臨床上最早使用自體干細(xì)胞移植治療下肢缺血性疾病這一技術(shù)的是日本［4］，在國內(nèi)最早開展這一技術(shù)的是首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院。其適應(yīng)證為慢性下肢缺血患者［5］，包括①有間歇跛性且靜息狀態(tài)下ABI＜0.9。或已有靜息痛、潰瘍、壞疽者;動(dòng)脈造影顯示下肢遠(yuǎn)端尢動(dòng)脈流出道。②藥物保守治療效果小佳，又無法進(jìn)行或不愿接受下肢動(dòng)脈搭橋者。③雖動(dòng)脈造影顯示下肢遠(yuǎn)端有較好的動(dòng)脈流出道，可以進(jìn)行下肢動(dòng)脈搭橋，但是由于年老體弱，無法耐受外科搭橋術(shù)的患者。

2.2.5 基因治療目前尚未能臨床開展，其安全性和有效性等問題仍在進(jìn)一步探討中。

3 討論

PWV是判斷與心腦血管疾病有密切關(guān)系的動(dòng)脈壁硬化程度的指標(biāo)。根據(jù)“當(dāng)動(dòng)脈硬化時(shí)由心臟輸出的血液產(chǎn)生的波動(dòng)(脈搏波)的傳導(dǎo)速度會(huì)加快”這一原理，測最2次心跳之間的波動(dòng)(脈搏波)傳導(dǎo)速度，判斷血管的彈性程度。測量時(shí)輸入身高、體重參數(shù)，測出上臂至腳踝間的脈搏波的傳導(dǎo)速度。ABI是判斷由粥樣動(dòng)脈硬化引起的下肢動(dòng)脈狹窄、阻塞的指標(biāo)。通過同步測量同一個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)的四肢血壓，再由腳踝收縮壓除以上臂收縮壓中較高的值，得出結(jié)果。通過肢體動(dòng)脈檢測可以及早發(fā)現(xiàn)糖尿病患者下肢動(dòng)脈硬化的征象，對此類人群采取早期干預(yù)治療，維持血糖穩(wěn)定，降低糖尿病大血管并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。

［1］張敬明，高其，孫海健，等.糖尿病患者急性心肌梗死后的臨床分析. 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2001，11(10)：65-661.

［2］潘長玉主譯.Josl in糖尿病學(xué).第14版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007，1：165.

［3］Sack D.Position statement on the use of the ankle brachial index in the evalution of patiens with peripheral vasculal disease，J Vase Inter Radiol，2002，13：353.

［4］teishi-Yuyama.E，Matsubara.H，Murohara T，et al.Therapeutic angiogenesis for patients with limb ischaemia by autologous transplantation of bone-marrow cells：a pilot study and a randomized control led trial，Lancet，2002，360：427-435.

［5］谷涌泉，張建，汪忠鎬.糖尿病下肢缺血外科治療方法的選擇.中國糖尿病雜志，2007，15：193-195.