王迪生 李霞 孔劉莎

目前，隨著影像診斷技術(shù)的不斷發(fā)展和介入治療的廣泛應(yīng)用，對(duì)比劑的使用也日益廣泛。盡管對(duì)比劑不斷改良，但對(duì)比劑腎病(Contrast-induced nephropathy，CIN)卻頻頻發(fā)生。CIN已經(jīng)成為繼缺血再灌注損傷和腎毒性藥物應(yīng)用之后第3位導(dǎo)致住院患者發(fā)生急性腎衰竭的常見(jiàn)原因［1］。目前報(bào)道的有效預(yù)防措施有：充分水化、限制對(duì)比劑劑量、使用對(duì)比劑前停用腎毒性藥物、預(yù)防性藥物應(yīng)用、腎臟替代治療等，而預(yù)防性藥物中有研究顯示他汀類藥物、乙酰半胱氨酸可能對(duì)預(yù)防CIN有效，但兩者療效的比較及相應(yīng)的病理改變目前尚無(wú)相關(guān)研究，現(xiàn)就此報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 試劑和儀器 阿托伐他汀(默沙東藥業(yè));吲哚美辛(美國(guó)sigma公司);N-硝基-L-精氨酸甲酯(美國(guó)sigma公司);泛影葡胺(上海旭東海普藥業(yè)有限公司);N-乙酰半胱氨酸(美國(guó)sigma公司);自動(dòng)生化分析儀(AbbottVP，美國(guó))。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)比劑腎病大鼠模型的建立及分組 清潔級(jí)SD大鼠32只，體重200～220 g，由徐州醫(yī)學(xué)院動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心提供。適應(yīng)性喂養(yǎng)7 d，隨機(jī)分為4組：實(shí)驗(yàn)對(duì)照組(A組)、模型組(B組)、阿托伐他汀組(C組)、N-乙酰半胱氨酸組(D組)，每組8只。實(shí)驗(yàn)第1～7天A組和B組給予生理鹽水1.5 ml/d灌胃，C組給予阿托伐他汀30 mg/(kg·d)灌胃，D組給予N-乙酰半胱氨酸100 mg/(kg·d)灌胃;第3天各組限水12 h;第4天各組水合氯醛腹腔麻醉后，剝離股靜脈，置入留置針，予吲哚美辛10 mg/kg靜脈注射，15 min后再給予N-硝基-L-精氨酸甲酯10 mg/kg靜脈注射［6］，30 min后A組給予生理鹽水1.5 ml靜脈注射，其余3組再給予泛影葡胺10 ml/kg靜脈注射。B組造影后2～3 d血肌酐較造影前上升25%，提示造模成功。

1.2.2 標(biāo)本收集 第4天、第6天各組大鼠內(nèi)眥取血，第7天處死大鼠上腔靜脈取血，血標(biāo)本保存于-70℃冰箱備用。第7天處死大鼠后取腎，分離皮、髓質(zhì)，左腎皮質(zhì)液氮凍透后保存于-70℃冰箱備用，右腎皮質(zhì)以4%多聚甲醛固定，石蠟包埋，制成4 μm切片備用。

1.2.3 血測(cè)肌酐、尿素氮測(cè)定 血標(biāo)本采用自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)Scr及BUN。

1.2.4 腎臟病理 切片常規(guī)脫蠟，HE染色，光鏡觀察腎組織形態(tài)變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)均進(jìn)行正態(tài)性及方差齊性檢驗(yàn)，同組間資料比較采用方差分析、配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，多組間資料比較采用單向方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組大鼠Scr、BUN變化 與造影前比較，B組和D組Scr、BUN有明顯升高(P＜0.05)，C組 Scr、BUN升高不明顯(P＞0.05);與 A組比較，B組 Scr、BUN有明顯升高(P＜0.05);與B組比較，C組和D組Scr、BUN均降低(P＜0.05)，但C組降低更明顯(見(jiàn)表1)。

2.2 各組大鼠腎臟病理形態(tài)變化 A組腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)輕度增生，毛細(xì)血管袢管腔無(wú)壓迫，腎小管上皮腫脹。B組腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)重度增生，毛細(xì)血管袢管腔廣泛受壓甚至閉鎖，腎小管上皮腫脹、壞死，腎小管、腎間質(zhì)廣泛炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。C組腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)中度增生，毛細(xì)血管袢管腔無(wú)壓迫，腎小管上皮腫脹。D組腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)中～重度增生，毛細(xì)血管袢管腔受壓，腎小管上皮腫脹，腎小管、腎間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)較B組減輕(見(jiàn)圖1)。

表1 各組大鼠造影前后腎功能變化的比較(n=8，±s)

表1 各組大鼠造影前后腎功能變化的比較(n=8，±s)

注：與造影前比較，*P＜0.05，△P＞0.05，▲P＜0.05;與A組比較，*P＜0.05;與B組比較，△P＜0.05，▲P＜0.05;與D組比較，△P＜0.05

組別48 h 造影后造影前 造影后72 h Scr(μmol/L) BUN(mol/L) Scr(μmol/L) BUN(mol/L) Scr(μmol/L) BUN(mol/L)A組 42.00±3.55 6.44±0.60 43.88±2.70 6.98±0.64 43.38±5.34 6.61±0.79 B組 41.13±2.47 5.93±0.73 71.00±4.38* 8.94±2.85* 67.00±6.48* 8.63±3.04*C組 42.75±4.74 6.14±0.28 42.25±4.95△ 6.14±0.98△ 39.75±6.20△ 6.24±0.84△D組 41.13±3.83 5.93±0.53 62.13±5.59▲ 7.20±0.50▲ 60.25±2.38▲ 6.65±0.62▲

圖1 4組大鼠腎臟PAS染色結(jié)果(400)

3 討論

目前CIN診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，被多數(shù)文獻(xiàn)采納的定義是對(duì)比劑使用后48 h血肌酐值較使用前升高25%或升高5 mg/L，也有學(xué)者提出以對(duì)比劑使用后72 h出現(xiàn)的血清肌酐升高25%或升高5 mg/L為標(biāo)準(zhǔn)。本研究中，同時(shí)觀察對(duì)比劑使用后48 h、72 h大鼠的Scr和BUN的變化，結(jié)果顯示模型組大鼠的Scr和BUN在48 h和72 h均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說(shuō)明以上兩種診斷標(biāo)準(zhǔn)并不矛盾，但早期診斷有利于早期預(yù)防及治療。雖然BUN容易受蛋白質(zhì)分解或攝入過(guò)多的影響［3］，但在本研究中兩者呈顯著正相關(guān)。

至今CIN確切的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為CIN是由多種機(jī)制協(xié)同作用而引發(fā)的疾病。國(guó)外學(xué)者認(rèn)為有慢性腎功能不全的基礎(chǔ)和脫水可能是導(dǎo)致CIN的最主要原因。他汀類藥物為3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，具有免疫調(diào)節(jié)、抗感染、抗腫瘤、預(yù)防癡呆和腦卒中及腎臟保護(hù)等作用［4］。對(duì)照CIN的發(fā)病機(jī)制，他汀類藥物可能對(duì)預(yù)防對(duì)比劑腎病有保護(hù)作用。在本研究中，SD大鼠于造影前3 d至造影后3 d給予阿托伐他汀30 mg/kg-1/d-1灌胃后Scr和BUN與造影前無(wú)明顯升高(P＞0.05)，腎臟病理提示腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)中度增生，毛細(xì)血管袢管腔無(wú)壓迫，腎小管上皮腫脹，較模型組的腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)重度增生，毛細(xì)血管袢管腔廣泛受壓甚至閉鎖，腎小管壞死等病理改變有所減輕，提示他汀類藥物對(duì)預(yù)防CIN有較好的保護(hù)作用。

另有學(xué)者認(rèn)為CIN發(fā)生機(jī)制中氧自由基損傷作用居主導(dǎo)地位。對(duì)照CIN的發(fā)病機(jī)制，N-乙酰半胱氨酸可能對(duì)預(yù)防CIN有保護(hù)作用。在本研究中，SD大鼠于造影前3 d至造影后3 d應(yīng)用N-乙酰半胱氨酸100 mg/kg-1/d-1灌胃后Scr和BUN較模型組有降低(P＜0.05)，但較造影前仍有升高(P＞0.05)，腎臟病理提示腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)中～重度增生，毛細(xì)血管袢管腔受壓，腎小管上皮腫脹，較模型組有所減輕，但較阿托伐他汀組嚴(yán)重，提示N-乙酰半胱氨酸對(duì)預(yù)防CIN有保護(hù)作用，但保護(hù)作用較阿托伐他汀弱。

鑒于他汀類和N-乙酰半胱氨酸成本較低，容易服用，副作用較小的特點(diǎn)，用于預(yù)防CIN的前景良好，但是也有學(xué)者利用辛伐他汀或N-乙酰半胱氨酸預(yù)防CIN的臨床研究得出了陰性結(jié)果，尚需更多的臨床研究加以評(píng)價(jià)。

［1］Nash K，Hafeez A，Hou S.Hospital-acquired renal insuficiency.Am J Kidney Dis，2002，39(5)： 930-936．

［2］Thomsen HS.Guidelines for contrast media from the European Society of Urogenital Radiology.AJR Am J Roentgenol，2003，181(6)：1463-1471．

［3］陳文彬，潘樣林.診斷學(xué).第6版，人民衛(wèi)生出版社．

［4］龐國(guó)強(qiáng).他汀類藥物的藥理與臨床應(yīng)用.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7(1)：11-12，15．