洪水清

浙江省杭州市蕭山區(qū)計(jì)劃生育服務(wù)站(311200)

生化妊娠即血清人絨毛膜性腺激素β亞單位(β－h(huán)CG)高于正常水平，但B超檢查還無法檢測出宮腔內(nèi)、外孕囊的妊娠階段。米非司酮終止早期妊娠已在臨床普遍應(yīng)用，而且形成了比較規(guī)范的應(yīng)用指南［1］，但需要明確診斷出宮內(nèi)孕囊后再予藥物治療，在等待過程中給非意愿妊娠婦女帶來了心理壓力，同時(shí)多次復(fù)查隨訪也增加了她們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和時(shí)間消耗。米非司酮終止生化妊娠已有臨床觀察報(bào)道［2，3］，筆者采用米非司酮用于終止生化妊娠，現(xiàn)將其觀察效果報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2005年1月～2011年1月來本站要求藥物終止妊娠，月經(jīng)規(guī)則，年齡≤40歲，停經(jīng)≤49天的婦女。初診時(shí)均先行尿妊娠試驗(yàn)和陰道B超檢查，若尿妊娠試驗(yàn)(+)而陰道B超檢查宮腔內(nèi)外未見孕囊，則測定血清人絨毛膜促性腺激素(β－h(huán)CG)，結(jié)果高于正常但≤2000U/L，同時(shí)無藥物流產(chǎn)禁忌證［1］的婦女納入觀察對象(112例)。為觀察不同血清濃度β－h(huán)CG者藥物治療的效果，將β－h(huán)CG＜500U/L者作為Ⅰ組(55例)，β－h(huán)CG 500～2000U/L作為Ⅱ組(57例);把同期收治的確診為臨床早期宮內(nèi)妊娠、自愿要求藥物流產(chǎn)的婦女作為對照組(112例)。

1.2 研究方法

對每例婦女均做詳細(xì)的病史采集、婦科檢查、尿妊娠試驗(yàn)檢查，陰道B超檢查及血常規(guī)、肝功能化驗(yàn);如尿妊娠試驗(yàn)(+)而陰道B超檢查宮腔內(nèi)外未見孕囊，則行血清β－h(huán)CG檢查。與所有研究對象簽訂知情同意書，登記聯(lián)系電話，并同意能夠隨時(shí)進(jìn)行電話隨訪以及服藥后2周能夠來復(fù)查。

1.2.1 治療方案米非司酮片(25mg/片，浙江仙琚制藥股份有限公司)共6片分2d服用，上午8點(diǎn)服2片，下午8點(diǎn)服1片，第3天上午8點(diǎn)來本站頓服米索前列醇片 600μg(200μg/片，英國)，留院觀察6h，孕囊排出后經(jīng)醫(yī)師證實(shí)后離院;未排出孕囊者指導(dǎo)其離院后繼續(xù)觀察，離院后如有囊狀組織排出，則留取組織帶來給醫(yī)師檢查，并囑每位觀察對象記錄自覺癥狀如惡心、嘔吐、頭痛、腹痛、腹瀉和陰道流血情況。對未見孕囊排出的觀察組(Ⅰ組、Ⅱ組)對象，1周后來站復(fù)查陰道B超和血清β－h(huán)CG，而對照組只行陰道B超檢查，繼續(xù)妊娠者行人工流產(chǎn)術(shù)。陰道流血超過月經(jīng)量或超過7d行清宮術(shù)。所有對象服藥2周后均行復(fù)查。

1.2.2 療效評定①完全流產(chǎn):孕囊排出或雖然未見孕囊排出但1周后陰道B超檢查提示宮腔內(nèi)未見孕囊，陰道流血已經(jīng)停止或陰道流血少于月經(jīng)量1倍并14d內(nèi)干凈;②不全流產(chǎn):1周內(nèi)陰道流血多于平時(shí)月經(jīng)量1倍或14d陰道流血仍然未干凈;③持續(xù)妊娠:用藥1周時(shí)復(fù)查B超提示宮腔內(nèi)有孕囊回聲，伴或不伴原始胎心搏動(dòng);④可疑異位妊娠:服藥后一直未見孕囊，伴或不伴腹痛，B超檢查宮腔空虛，伴或不伴附件包塊，血清β－h(huán)CG水平持續(xù)升高或下降不明顯(即每5～7 d下降＜50%)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

3組婦女的年齡、孕次、產(chǎn)次、體重指數(shù)比較無差異(P＞0.05)，而停經(jīng)時(shí)間Ⅰ組、Ⅱ組低于對照組(P ＜0.05)，見表1。

表1 3組婦女的一般情況比較(±s)

表1 3組婦女的一般情況比較(±s)

*與對照組比較P＜0.05

組別 例數(shù) 年齡(歲) 孕次 產(chǎn)次 體重指數(shù)(kg/m2) 停經(jīng)時(shí)間(d)Ⅰ組 55 26.8 ±2.9 1.±1.4 0.7 ±0.2 22.1 ±1.8 30.8 ±2.9*Ⅱ組 57 27.1 ±2.5 1.±1.6 0.6 ±0.8 22.3 ±1.5 31.1 ±2.7*對照組 112 27.2 ±2.4 2.±1.1 0.7 ±0.1 22.1 ±2.0 41.3 ±4.3

2.2 孕囊排出情況

觀察組(Ⅰ組、Ⅱ組)婦女中12.5%(14/112)見孕囊(絨毛)排出;對照組94.6%(106/112)孕囊排出。孕囊排出主要在服用米索前列醇后6h內(nèi)。

2.3 終止妊娠效果情況

完全流產(chǎn)率Ⅰ組100%(55/55)，Ⅱ組96.5%(55/57)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，兩組完全流產(chǎn)率為98.5%(110/112);對照組89.3%(100/112)，低于Ⅰ組、Ⅱ組(P ＜ 0.05)。見表2。

表2 3組婦女終止妊娠效果分析［例(%)］

2.4 陰道出血情況

平均陰道出血時(shí)間，Ⅰ組為7±2.33)d，Ⅱ組8±2.26d，Ⅲ組13 ±2.87d，Ⅰ組、Ⅱ組分別同Ⅲ組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。從出血量比較，Ⅰ組有83.6%(46/55)的對象出血量近似月經(jīng)量，Ⅱ組有63.3%(36/57)的對象出血量近似月經(jīng)量，而Ⅲ組則只有28.3%(32/112)，Ⅰ組、Ⅱ組分別同Ⅲ組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，且Ⅰ組和Ⅱ組比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

2.5 副反應(yīng)發(fā)生情況

服用米非司酮和米索前列醇后，婦女惡心、嘔吐、腹痛的發(fā)生率高，但程度均較輕，發(fā)生率隨妊娠時(shí)間增加有增多趨勢，Ⅰ組、Ⅱ組分別同對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);頭暈、頭痛和腹瀉在3組中發(fā)生均較少，組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。見表4。

表3 3組婦女陰道出血時(shí)間情況［例(%)］

表4 3組婦女副作用發(fā)生情況［例(%)］

3 討論

讓處于生化妊娠的非意愿妊娠婦女等待、隨訪至能夠用超聲診斷有孕囊后再予以治療，是處理生化妊娠的主要方法。目前，由于生殖健康知識的普及，加之用于診斷早孕試紙的精度提高，使得許多非意愿妊娠的婦女提早自我檢測，在月經(jīng)未到期或超過1～2d即來就診，本研究中有16例未到停經(jīng)日期就通過自測尿妊娠試驗(yàn)，疑似陽性來就診，經(jīng)過血清β－h(huán)CG和B超檢查確認(rèn)為生化妊娠。本組觀察顯示，米非司酮配伍米索前列醇用于終止血清βhCG≤2 000U/L的生化妊娠，其完全流產(chǎn)率達(dá)到98.5%(110/112)，尤其對血清β－h(huán)CG＜500U/L的生化妊娠，完全流產(chǎn)率達(dá)到100%，說明藥物終止生化妊娠同藥物終止早期臨床妊娠一樣，妊娠時(shí)間越早，血清β－h(huán)CG的水平越低，藥物流產(chǎn)的效果就越好［4］。大量文獻(xiàn)及臨床均證實(shí)，藥物終止妊娠的孕期越短，各項(xiàng)副作用均越輕，李翠蘭等［2］研究認(rèn)為對早孕者越早施以藥物流產(chǎn)，其發(fā)生多量或長期出血的可能性越小。為了驗(yàn)證生化妊娠階段是否也有同樣的規(guī)律，本研究將觀察組分為血清β－h(huán)CG＜500U/L和β－h(huán)CG 500～2 000U/L兩組生化妊娠，通過觀察，藥物終止生化妊娠同樣具有用藥越早，其后出血量多或時(shí)間長的可能性越小。

生化妊娠階段無法排除異位妊娠的可能，是臨床藥物終止生化妊娠的最大顧慮，為此本研究對觀察組選擇終止生化妊娠病例的停經(jīng)時(shí)間和血清βhCG的值進(jìn)行了嚴(yán)格控制，特別對血清β－h(huán)CG控制在2 000U/L以內(nèi)。本次研究觀察組對象(Ⅰ組、Ⅱ組)無異位妊娠情況，并不能說明觀察對象中一定無異位妊娠病例，不排除有處于生化妊娠階段的異位妊娠病例的存在，所以知情同意和嚴(yán)密隨訪顯得非常重要。當(dāng)然目前臨床已有大量有關(guān)米非司酮保守治療異位妊娠的報(bào)道，這也為米非司酮用于異位妊娠的生化妊娠階段的安全性提供了實(shí)踐依據(jù)，表明不一定需要等到排除異位妊娠，確定為宮腔內(nèi)臨床妊娠后再行處理。

臨床早期妊娠婦女服用藥物后惡心、嘔吐的副作用明顯高于生化妊娠婦女，是早孕反應(yīng)和藥物不良反應(yīng)的疊加作用，而并非是服用藥物的副作用;生化妊娠階段一般尚無早孕反應(yīng)，所以此階段服用藥物后的惡心嘔吐反應(yīng)比例小，從而可使藥物的吸收更加完全，血藥物濃度更高，達(dá)到殺胚胎的效果，提高完全流產(chǎn)率;發(fā)生腹痛的對象生化妊娠者也少于臨床妊娠者，且均能忍受，這與生化妊娠宮腔內(nèi)組織少，相應(yīng)的子宮收縮強(qiáng)度弱有關(guān)，一般孕囊排出后或服用米索前列醇12h后好轉(zhuǎn)，不必特殊處理。

總之，米非司酮配伍米索前列醇終止生化妊娠完全流產(chǎn)率高于終止臨床早期妊娠，陰道流血時(shí)間更短，惡心、嘔吐、腹痛等副反應(yīng)發(fā)生更少。

1 國家人口和計(jì)劃生育委員會(huì)科學(xué)技術(shù)司.計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)規(guī)范專集［M］.北京:中國人口出版社，2008:23－24.

2 李翠蘭，魏敏，付梅芳，等.米非司酮伍米索前列醇終止生化妊娠及早期臨床妊娠的效果比較［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2007，42(8):542－545.

3 吳尚純.米非司酮用于緊急避孕黃體期避孕和催經(jīng)止孕［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2006，22(2):66 －68.

4 Creinin MD，Meyn L，Klinashko T.Accuracy of serum beta－ human chorionic gonadotropin cutoff values at 42 and 49 days’gestation［J］.Am J Obstet Gynecol，2001，185(4):966 －969.