吉雅菲

對(duì)于血液透析患者而言，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是比較常用的血管通路[1]。保護(hù)好內(nèi)瘺，延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用壽命，對(duì)于血液透析患者有著非常重要的臨床意義[2]。而手術(shù)的并發(fā)癥，以及一些危險(xiǎn)因素都會(huì)影響內(nèi)瘺的成熟，導(dǎo)致治療失敗[3]。本研究中，2006年03月至2011年03月期間，我院對(duì)20例尿毒癥患者選擇選擇上臂肱動(dòng)脈，實(shí)施動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)，對(duì)其治療失敗的原因和護(hù)理對(duì)策進(jìn)行回顧性分析。現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下，以供臨床參考。

1 臨床資料

2006年03月至2011年03月期間，我院選擇選擇上臂肱動(dòng)脈，實(shí)施動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)治療失敗的20例患者，其中男9例，女11例，年齡35.7～70.4歲。

2 穿刺失敗原因

2.1 患者因素血液透析患者，大多有過(guò)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺失敗的經(jīng)歷，所以，對(duì)于靜脈內(nèi)瘺術(shù)往往存在緊張和恐懼心理?；颊邉?dòng)靜脈內(nèi)瘺長(zhǎng)度縮短，使內(nèi)瘺術(shù)的操作范圍大大受到限制[4]。高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，增大了穿刺的難度，增加了血管的脆性。而且，中老年女性偏胖患者而言，其上臂脂肪組織較多，靜脈位置相對(duì)較深，從而增大了穿刺的困難。同時(shí)，上臂血管下沒有明顯的支撐點(diǎn)，很容易導(dǎo)致出血或者皮下血腫。應(yīng)選擇上臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺內(nèi)側(cè)實(shí)施穿刺，應(yīng)為該處神經(jīng)末梢相對(duì)較豐富、痛覺靈敏。但是穿刺時(shí)，往往因?yàn)樘弁炊茏?，可能?dǎo)致血管移位?；颊叩囊路渥犹o，上臂不能充分暴露，影響選擇穿刺點(diǎn)。本研究20例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)治療失敗患者中，有18例是由于患者自身因素造成，足見患者自身因素對(duì)治療也有重要的影響。

2.2 操作人員因素穿刺前，操作人員對(duì)血管沒有進(jìn)行充分的評(píng)估;操作人員的技術(shù)不夠熟練，操作時(shí)對(duì)進(jìn)針的位置、角度、深度，以及進(jìn)針方向等方面，不能做到很好的把握和控制;操作人員對(duì)穿刺成功缺乏足夠的自信心，操作過(guò)程中過(guò)于緊張，以致影響技術(shù)水平的正常發(fā)揮。本研究20例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)治療失敗患者中，有2例是由于操作人員的技術(shù)和心理原因造成，所以，需要不斷提高操作人員的技術(shù)和心理水平，以提高成功率。

表120 例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)治療失敗患者的原因(例，%)

3 面對(duì)穿刺失敗的對(duì)策

3.1 術(shù)前充分準(zhǔn)備

3.1.1 充分做好患者的思想工作，告知患者及其家屬的相關(guān)知識(shí)，提高其對(duì)血液透析相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知程度，消除其恐懼心理，使其能夠最大可能地配合治療[5]。同時(shí)，做好相關(guān)的宣教工作，預(yù)先告知?jiǎng)屿o脈內(nèi)瘺的相關(guān)護(hù)理知識(shí)，可以在內(nèi)瘺側(cè)上肢的袖子，通過(guò)拉鏈進(jìn)行連接，或者在衣服袖子的內(nèi)側(cè)自腋下至袖口做一拉鏈，既有保暖的效果，又起到方便護(hù)理的功效。

3.1.2 穿刺前，通過(guò)望診、觸診、聽診等方式，對(duì)瘺管條件進(jìn)行充分評(píng)估。通常情況下，上臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血管并不是很明顯，并且大多呈現(xiàn)彌散性震顫，主要通過(guò)感覺觸摸內(nèi)瘺震顫的走行，判斷血管的走向，這對(duì)穿刺成功起到至關(guān)重要的作用。

3.1.3 穿刺前安置好患者的體位，一般選用16號(hào)內(nèi)瘺穿刺針進(jìn)行穿刺。選擇在吻合口3 cm以上作為動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，選擇下肢靜脈作為靜脈穿刺點(diǎn)。對(duì)于第一次穿刺患者，動(dòng)脈穿刺點(diǎn)應(yīng)根據(jù)患者的不同內(nèi)瘺血管條件，盡量遠(yuǎn)離吻合口，待內(nèi)瘺條件成熟后，動(dòng)脈穿刺點(diǎn)再往下移，靜脈穿刺點(diǎn)往上移，但是注意兩點(diǎn)的間距至少8 cm以上。

3.2 穿刺時(shí)，先于血管的近心端穿刺，再穿刺動(dòng)脈端。常規(guī)皮膚消毒，固定血管。針尖保持與皮膚呈20°～30°角度進(jìn)針，然后沿血管壁上緣前行，調(diào)整內(nèi)瘺針位置。期間，注意止血帶的結(jié)扎方法，尤其是新建內(nèi)瘺時(shí)，止血帶的結(jié)扎部位不能太過(guò)下，松緊要適中，防止穿刺前、穿刺時(shí)發(fā)生血腫。進(jìn)針后，沒有出現(xiàn)回血或者回血不暢時(shí)，切忌不可多次來(lái)回進(jìn)針，應(yīng)立即拔出針頭，以免造成對(duì)血管內(nèi)壁的損傷，增大下次穿刺的困難。穿刺失敗引起血腫，應(yīng)立即拔出針，進(jìn)行壓迫止血，并且冰袋冷敷。

3.3 拔針時(shí)，沿著穿刺針針尖方向，于距離進(jìn)針點(diǎn)0.5～1.0 cm處，使用拇指指腹進(jìn)行垂直按壓，指壓大約30 min，同時(shí)配以彈性繃帶壓迫，力量要適中，以不滲血，又能觸到血管震顫感和搏動(dòng)為標(biāo)準(zhǔn)。

4 討論

通過(guò)本研究中，2006年03月至2011年03月期間，我院對(duì)20例尿毒癥患者選擇選擇上臂肱動(dòng)脈，實(shí)施動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)，對(duì)其治療失敗的原因和護(hù)理對(duì)策進(jìn)行回顧性分析，我們發(fā)現(xiàn)操作只有熟練掌握穿刺技術(shù)，并且不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，操作中做到穩(wěn)、準(zhǔn)、快，才能達(dá)到一針穿刺成功。同時(shí)，還要采取適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，對(duì)穿刺部位的血管和皮膚進(jìn)行合理的保護(hù)，也能提高穿刺成功的比率。

[1]于青.維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管瘤樣擴(kuò)張的原因探討及預(yù)防.中同血液凈化，2009，8(13):301-304.

[2]曹紅梅.高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺失敗13例原因分析及對(duì)策.齊魯護(hù)理雜志，2010，16(28):76-77.

[3]葉朝陽(yáng).更新版血液透析血管通路臨床實(shí)踐指南解讀.中國(guó)血液凈化，2009，8(6):331-334.

[4]何強(qiáng).影響動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟的因素探討.中國(guó)血液凈化，2009，8(7):369-370.

[5]唐鑾玲.護(hù)理指導(dǎo)在自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟中的作用.中國(guó)血液凈化，2010，9(5):283-284.