鐘倩

研究結(jié)果顯示，大約28%的終末期腎病與高血壓有關(guān)，尿蛋白可作為判定高血壓病患者腎損害進(jìn)展的可靠指標(biāo)。對(duì)高血壓病早期腎功能損害的診斷及干預(yù)，是改善腎血流動(dòng)力學(xué)、延緩腎功能損害的關(guān)鍵[1]。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)在有效降壓同時(shí)對(duì)腎功能有保護(hù)作用已成共識(shí)，本文在ACEI治療的基礎(chǔ)上加用纈沙坦，了解其對(duì)高血壓病患者24 h尿蛋白定量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料所有入選病例均為2009年6月至2010年12月我院門(mén)診或住院已確診為原發(fā)性高血壓的患者，符合WHO/ISH 1999年高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)，高血壓分級(jí)1～2級(jí)。將132例患者隨機(jī)分為兩組:對(duì)照組66例，男43例，女23例，年齡42～78歲，平均(63.5±7.4)歲，平均病程(12.1±6.8)年。對(duì)照組66例，男41例，女25例，年齡41～79歲，平均(64.1±7.2)歲，平均病程(12.5±6.6)年。排除繼發(fā)性高血壓、糖尿病、肝腎功能?chē)?yán)重障礙、眼底出血、充血性心力衰竭、急性腦血管病。兩組治療前在性別、年齡、身高、體質(zhì)量、病程、收縮壓、舒張壓、心率等方面均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法入選病例中正在接受降壓治療者均停藥一周，并每天觀察血壓1次，不能停藥者換用硝酸酯類(lèi)藥物。用藥前1 d所測(cè)血壓作為治療前血壓，治療期間，每周測(cè)血壓1～2次，均在上午由同一測(cè)量者測(cè)量坐位血壓3次取平均值。對(duì)照組給予依那普利治療，劑量10～20 mg，早晚各1次;治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用纈沙坦治療，纈沙坦劑量80～160 mg/d，每晨1次頓服。治療3個(gè)月，血壓控制在140/90 mm Hg以下。

1.3 觀察指標(biāo)觀察治療前后收縮壓、舒張壓、24 h尿蛋白定量、血肌酐及血鉀，同時(shí)記錄不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后各觀察指標(biāo)的比較治療3個(gè)月后兩組血壓較治療前均明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且治療組降低舒張壓的作用明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05);兩組患者24 h尿蛋白定量較治療前明顯下降(P＜0.05)，且治療組效果優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。兩組患者血肌酐及血鉀治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 不良反應(yīng)治療組發(fā)生不良反應(yīng)干咳4例，對(duì)照組發(fā)生不良反應(yīng)干咳3例，無(wú)因發(fā)生不良反應(yīng)而終止治療，兩組不良反應(yīng)比較無(wú)顯著差異。

表1 兩組患者治療前后各觀察指標(biāo)的比較(±s)

表1 兩組患者治療前后各觀察指標(biāo)的比較(±s)

注:與本組治療前比較，*P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05

對(duì)照組治療組觀察指標(biāo)治療前治療后治療前治療后收縮壓(mm Hg)163.2±16.4120.3±17.8*164.1±17.5116.6±15.8*舒張壓(mm Hg)98.3±11.679.2±9.5*98.8±10.768.2±9.8＊▲血肌酐(μmol/L)90.6±21.289.7±22.391.2±20.690.5±21.4血清鉀(mmol/L)4.21±0.364.28±0.374.25±0.414.27±0.36尿蛋白定量(g/24 h)0.71±0.450.39±0.31*0.70±0.420.21±0.15＊▲

3 討論

腎臟的損害是長(zhǎng)期高血壓的并發(fā)癥之一，高壓血病患者RAS活性增強(qiáng)，體內(nèi)血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素Ⅱ增多。血管緊張素Ⅱ介導(dǎo)的腎小球小動(dòng)脈的收縮，使腎血流量減少，引起腎小管缺血而受損害。隨著血壓過(guò)高程度的加劇及病程的延長(zhǎng)，入球小動(dòng)脈不能有效地收縮，入球小動(dòng)脈和出球小動(dòng)脈正常平衡發(fā)生改變，導(dǎo)致腎小球毛細(xì)血管性高血壓，造成腎小球內(nèi)的高壓力、高灌注和高濾過(guò)，過(guò)高的毛細(xì)血管腔內(nèi)壓力引起內(nèi)皮和血管壁損害，而引起蛋白尿[2]。早期腎功能受損往往血肌酐水平不高，但腎小球?yàn)V過(guò)率已降低，微量蛋白尿既是高血壓血管重塑的指標(biāo)，又是高血壓靶器官損害的發(fā)生及死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。

研究證明，ACEI是阻斷RAS發(fā)生減輕腎功能損害的重要藥物，能阻斷血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)的生成，故能抑制AngⅡ的致病作用，除降低高血壓外還能擴(kuò)張腎臟出球小動(dòng)脈，使腎小球內(nèi)壓下降，進(jìn)而減少尿蛋白排出及延緩腎功能損害的進(jìn)展，發(fā)揮保護(hù)腎臟的作用[4，5]。同時(shí)還可減少細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，改善腎小球血管重塑，減少尿蛋白[6]。但ACEI不能抑制非ACE途徑和非腎素途經(jīng)形成的AngⅡ，而ARB在RAS系統(tǒng)的最后環(huán)節(jié)阻斷各種途徑產(chǎn)生的AngⅡ與AT1受體結(jié)合，從而完全、持久地阻斷AngⅡ生物學(xué)效應(yīng)，但AngⅡ仍可與AT2受體結(jié)合，能增強(qiáng)AT2受體對(duì)內(nèi)皮增值、血管收縮及組織修復(fù)的有益作用。此外，ARB還具有阻斷AngⅡ介導(dǎo)的增大腎小球?yàn)V過(guò)膜孔徑的作用，改變?yōu)V過(guò)膜孔徑分布，減少非選擇性的大孔徑，改善濾過(guò)膜對(duì)蛋白的選擇性和濾過(guò)膜通透性，從而減少蛋白漏出、降低尿蛋白。

本研究表明，纈沙坦治療組24 h尿蛋白定量較治療前明顯下降(P＜0.05)，且效果明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。說(shuō)明纈沙坦能明顯減少高血壓病患者24 h尿蛋白尿的排泄，且ACEI和ARB兩類(lèi)藥物聯(lián)合應(yīng)用具有潛在的累加效應(yīng)，聯(lián)合治療比單獨(dú)治療更能降低蛋白尿，有更強(qiáng)的腎保護(hù)作用，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道一致[7，8]。同時(shí)減少蛋白尿的協(xié)同作用與兩藥聯(lián)用對(duì)系統(tǒng)血壓的影響作用無(wú)相關(guān)性，提示這種降尿蛋白作用可能是非血壓依賴(lài)的。本研究中血肌酐及血鉀治療前后無(wú)明顯變化，未出現(xiàn)明顯的副作用。

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