高勇

小兒短小手術(如小兒斜疝、小兒包莖)患病率高，容易實施局部麻醉，手術時間一般在半小時左右。以往麻醉多采用無氣管插管下靜脈注射氯胺酮的麻醉方式，個體用藥差異較大，術中多有肢體活動，術后蘇醒延長等弊端。近年來七氟烷的普及加上喉罩的應用，為此類患者術中麻醉可控性好、術后蘇醒快，術中呼吸道控制創(chuàng)造了條件。本研究探討喉罩-七氟烷輔助局麻(0.125%利多卡因)在小兒短小手術中的應用效果并與氯胺酮靜脈麻醉組進行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇3～7歲擬行包莖包皮環(huán)切及小兒斜疝疝囊高位結扎術患兒60例，體重8～28 kg，ASAⅠ～Ⅱ級，其中包莖患兒25例，小兒斜疝35例，將患兒隨機分為喉罩-七氟烷-局麻組(A組)，與氯胺酮靜脈全麻組(B組)。

1.2 麻醉方法患兒術前禁食6 h，禁飲4 h，入室前在父母陪同下建立靜脈通路，入手術室常規(guī)監(jiān)測ECG、NIBP、SPO2。麻醉前靜脈注射阿托品0.01 mg/kg，咪達唑侖0.1 mg/kg;A組患兒以8%的七氟烷面罩吸入，氧流量4 L/min，患兒自主呼吸的同時輔助呼吸，以防缺氧和二氧化碳蓄積，當睫毛反射消失、下頜松弛后插入二代雙管喉罩，接麻醉機保留自主呼吸，七氟烷3%～4%持續(xù)吸入，氧流量2 L/min，監(jiān)測呼氣末二氧化碳(EtCO2)，當EtCO2升高，手控輔助呼吸，并調小七氟烷濃度。手術開始前由手術醫(yī)師進行0.125%利多卡因局部浸潤麻醉，術畢停止吸入七氟烷，快速沖洗麻醉回路，清除管道內的殘余七氟烷。在患兒呼吸平穩(wěn)，不吸氧可以維持SpO2大于96%時拔除喉罩，并面罩吸氧待醒。B組術前靜脈注射氯胺酮2 mg/kg，術中持續(xù)泵注氯胺酮1 mg/(kg·min)術中根據需要調整輸注速度。手術前5 min停藥，術中持續(xù)面罩吸氧。

1.3 觀察項目記錄麻醉前(T0)、切皮前(T1)、切皮后1 min(T2)、30 min(T3)、術畢(T4)的MAP與HR(見表1)。觀察術后術后1 h鎮(zhèn)痛效果(采用FLACC評分法見表2)，手術時間、蘇醒時間(停麻藥到能指令睜眼時間)。

表1 兩組患兒圍術期MAP、HR的變化(±s)

表1 兩組患兒圍術期MAP、HR的變化(±s)

注:與T0比較，aP＜0.05;與A組比較，bP＜0.05

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表2 FLACC評分法

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 11軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均值±標準差(±s)表示，組內比較采用方差分析，組間比較采用t檢驗;計數資料采用卡方檢驗進行比較;鎮(zhèn)痛效果比較采用等級資料秩和檢驗。

2 結果

兩組患兒年齡、體重、手術時間、SpO2差異均無統(tǒng)計學意義，B組患兒術后蘇醒時間(29.1±5.6)min明顯長于A組(8.3±2.5)min。T0時兩組患兒MAP與HR差異無統(tǒng)計學意義。T1-T4時B組MAP明顯高于T0時HR明顯快于T0時及A組(P＜0.05)。術后1 h疼痛用FLACC評分法，A組(0.43±0.02)明顯優(yōu)于B組(1.33±0.06)(P＜0.05)。蘇醒后A組患兒更舒適。

3 討論

選擇易患外科疾病如小兒斜疝、包莖等小兒短小手術，手術時間在30 min左右，以往常規(guī)麻醉用氯胺酮靜脈麻醉，氯胺酮交感興奮作用使患兒術中MAP增高，HR明顯增快。并且術后蘇醒大約需要半小時以上存在安全隱患。

喉罩-七氟烷復合局部麻醉的方式，患兒術后蘇醒迅速完全，中長效局麻藥可以很好的術中術后鎮(zhèn)痛。由于小兒頭大、舌體大、喉頭高易產生舌后墜[1]，喉罩是集面罩和氣管插管于一體的新型麻醉器，通過改進，二代喉罩增加了胃管留置吸引管，結構更合理，操作更簡單快捷，且無氣管的機械性刺激，無需肌松劑，對血流動力學影響小，應激反應弱。還能有效預防誤吸[2]。七氟烷血氣分配系數低，吸收恢復快，刺激小，所以誘導和蘇醒過程迅速[3]。術中維持麻醉深度可控性強。所以A組患兒蘇醒迅速，蘇醒時間明顯短于B組，配合使用中長效的利多卡因有效地術中術后鎮(zhèn)痛，所以A組患兒術后更舒適。本研究患兒均采用保留自主呼吸全身麻醉，可減少反流誤吸的風險，加之七氟烷對小兒食管括約肌張力影響輕微，有利于維持食管下段括約肌功能穩(wěn)定，在小兒麻醉中有防止反流誤吸的作用[4]。Zwass MS等認為，七氟烷蘇醒快，停藥后疼痛恢復快，切口疼痛較早出現，因此術中輔助以相應的局部麻醉是必要的[5]。由此可見喉罩-七氟烷全麻輔以相應部位的局部麻醉應用于小兒短小手術是安全的、可控性好、蘇醒迅速術后較舒適的麻醉方式，是一種可以替代氯胺酮靜脈全麻的比較理想的麻醉方式。

[1]徐啟明.臨床麻醉學.第2版.北京;人民衛(wèi)生出版社，2009:305-306.

[2]Genzwuerker HV，Fritz A，Hinkelbein J，et al.Prospective，randomized comparison of laryngeal tube and laryngeal mask airway in pediatric patients.Paediatr Anaesth，2006，16:1251-1256.

[3]張福清，陳國忠，聶海貴，等.七氟烷用于小兒吸入全麻誘導的臨床觀察.臨床麻醉學雜志，2007，23:334-335.

[4]孫瑩杰，陳衛(wèi)民，等.七氟烷對小兒食管下段括約肌功能的影響.臨床麻醉學雜志，2003，19:451-453.

[5]Zwass MS，Fischer DM，Welborn LG，et al.Induction and maintenance characeristics of anesthesia with desflurance and nitrous oxide in infants and children.Anesthesiology，1992，76:373-378.