趙海波 高德萱 胡明 于丹 隋國權(quán) 陳星宇 楊威

肱骨近端骨折是指包括肱骨外科頸在內(nèi)及其以上部位的骨折，其發(fā)生率約占全身骨折的4%～5%[1]。而隨著我國人口老年化，高齡老人肱骨近端骨折正逐年增加，并因患者年齡偏高、骨質(zhì)情況較差等原因，預(yù)后有很大差異。2008年3月至2011年4月，我科隨機分別采用鎖定肱骨近端接骨板(locking proximal humeral plate，LPHP)治療肱骨近端骨折18例，LPHP結(jié)合抗骨質(zhì)疏松治療18例，對比兩組患者骨折愈合情況，以期找到最佳的解決方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料治療1組18例，男7例，女11例，年齡60～85歲，平均65.3歲。骨折類型:Neer分類法二部分骨折3例，三部分骨折10例，四部分骨折5例。對三部分及四部分骨折患者術(shù)前均行三維CT重建，以明確骨折移位程度及是否累及關(guān)節(jié)面，所有病例均采用LPHP治療。

治療2組18例，男10例，女8例，年齡60～82歲，平均63.2歲。骨折類型:Neer分類法二部分骨折2例，三部分骨折12例，四部分骨折4例。對三部分及四部分骨折患者術(shù)前均行三維CT重建，以明確骨折移位程度及是否累及關(guān)節(jié)面，所有病例均采用LPHP治療。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法全身麻醉生效后患者取仰臥位，患肩墊高，取肩關(guān)節(jié)前入路，做斜行切口長約10 cm，注意保護頭靜脈，切開三角肌與胸大肌間隙，將三角肌與頭靜脈拉向外側(cè)，游離并向內(nèi)側(cè)拉開肱二頭肌短頭肌腱，顯露肱骨近端，注意保護關(guān)節(jié)囊和肩袖血運。骨折端解剖復(fù)位后用2 mm克氏針臨時固定，C型臂X線機透視下確認無誤。選擇合適長度的鎖定肱骨近端接骨板，將其置于肱骨近端外側(cè)。在骨折近端使用2～4枚鎖定螺釘，骨折遠端使用2～3枚鎖定螺釘固定。如有骨缺損，植骨修復(fù)。因肱骨大結(jié)節(jié)骨折塊都有不穩(wěn)定因素，故均用愛惜康縫線從肩袖的肌腱至遠端肱骨外側(cè)皮質(zhì)進行“8”字縫合，以起到良好的間接復(fù)位作用。如有肩袖損傷，應(yīng)予以修復(fù)?；顒蛹珀P(guān)節(jié)以檢查固定是否堅強，C型臂X線機透視檢查內(nèi)固定物位置無誤。沖洗傷口，置負壓引流管，逐層縫合，術(shù)畢。

1.2.2 術(shù)后處理患肢肩外展支具固定制動，術(shù)后24～48 h拔除引流管，術(shù)后2～3 d開始肩關(guān)節(jié)小幅度被動功能鍛煉，術(shù)后2～3周行肩關(guān)節(jié)主動功能鍛煉，如鐘擺樣運動、前屈、外旋、內(nèi)旋、內(nèi)收及上舉等。

1.2.3 抗骨質(zhì)疏松治療治療2組患者入院后即開始抗骨質(zhì)疏松治療，給予鈣爾奇D600 mg，日2次口服;降鈣素50 IU，隔天1次肌內(nèi)注射，連續(xù)使用15次后改為口服阿侖膦酸鈉70 mg，每周1次，持續(xù)服用至術(shù)后12周。

2 結(jié)果

全部病例隨訪6～18個月，平均12個月。術(shù)后功能恢復(fù)情況根據(jù)Neer評定法進行綜合評估[2]，治療2組骨折平均愈合時間(平均6.0周小于治療1組(平均7.2周)，P＜0.05，見表1。治療2組優(yōu)良率(88.9%)高于治療1組優(yōu)良率(77.8%)，P＜0.05。全部病例均未出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷、切口感染、肩關(guān)節(jié)僵硬、內(nèi)固定物失效和肱骨頭壞死等并發(fā)癥。

表1 兩組治療效果比較

3 討論

老年骨質(zhì)疏松患者肱骨近端骨折在臨床比較常見，受傷機制多為跌倒后上肢直接暴力造成[3]。肱骨近端骨折治療的首要目的是促進骨折愈合，為盡早功能鍛煉提供堅強固定，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。通常對于“一部分骨折”可采用非手術(shù)治療;少數(shù)“二部分骨折”需切開復(fù)位治療;對“三部分骨折”及“四部分骨折”多需手術(shù)治療[4]。手術(shù)治療的目的是骨折復(fù)位和穩(wěn)定的固定以便于術(shù)后不需要制動而易于行早期功能鍛煉，盡早的功能鍛煉是肱骨近端骨折后功能恢復(fù)的非常重要的治療措施。目前普遍認為LPHP是治療老年骨質(zhì)疏松患者肱骨近端骨折的最佳手術(shù)方法。其優(yōu)點在于[5、6]:①貼近人體解剖結(jié)構(gòu)設(shè)計，無需進行預(yù)彎或塑形，并可通過接骨板整復(fù)骨折移位。②加壓接骨板與帶鎖髓內(nèi)釘技術(shù)相結(jié)合，即可用于軸向加壓，又不影響血供。③功能等同于內(nèi)固定支架，不影響骨膜即骨骼的學(xué)運，有利于骨折愈合。由于老年患者骨質(zhì)疏松嚴重，嚴重影響骨折愈合，因此骨折后進行全面的抗骨質(zhì)疏松治療顯得尤為重要。而單純?nèi)朐浩陂g的補鈣并不能解決根本問題，需要患者病程中長期堅持才能得到良好的療效。鮭魚降鈣素是目前已知不同來源降鈣素中骨代謝激素活性最高的一種，其生物活性較哺乳動物降鈣素高30～60倍，它作用于破骨細胞受體破壞其活性、減少破骨細胞的數(shù)量從而抑制骨吸收[7]，并能有效緩解骨質(zhì)疏松患者的自發(fā)性和負重性骨痛[8]。本文通過對兩治療組的愈合時間、功能恢復(fù)優(yōu)良率進行量化比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)進行抗骨質(zhì)疏松的治療組療效明顯高于對照組。

綜上所述，對于老年肱骨近端骨折，LPHP聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松治療，具有康復(fù)時間較短，康復(fù)優(yōu)良率高等特點，不失為治療老年肱骨近端骨折的一種有效方法。

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