郭珍妮，杜 微， 黃 妍，楊 弋， 馮加純，吳 江， 饒明俐，邢英琦

偏頭痛是原發(fā)性頭痛的常見類型，女性發(fā)病率為 11.3% ～ 18%，男性發(fā)病率為 3.6 ～ 6.7%［1，2］。偏頭痛給患者帶來巨大痛苦，并對家庭及社會造成巨大的負(fù)面影響。偏頭痛的發(fā)病機制至今仍未明了，目前較為公認(rèn)的有血管學(xué)說、皮質(zhì)擴散學(xué)說、三叉神經(jīng)血管學(xué)說。

卵圓孔作為胎兒生理通道，出生后5～7個月左右隨著肺循環(huán)建立、左心房壓力增高而關(guān)閉。如果卵圓窩處繼發(fā)膈和原發(fā)膈未完全融合，中間遺留斜形的缺損，則稱為卵圓孔未閉(PFO)［3］。M-膜經(jīng)顱多普勒超聲(mpTCD)結(jié)合注射超聲學(xué)造影劑，能在腦循環(huán)中探及來自PFO的微泡信號，從而明確是否存在分流。國內(nèi)關(guān)于頭痛與PFO的研究較少，本研究通過應(yīng)用M-膜經(jīng)顱多普勒超聲，觀察頭痛、有先兆偏頭痛(MA)、無先兆偏頭痛(MO)患者PFO的發(fā)生率，以及較大分流的發(fā)生率，以探討PFO與頭痛的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 研究對象和分組 選擇2010年2月至2010年12月期間在吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診就診的頭痛患者268例(男91例，女177例)，其中MA患者59例(男19例，女40例)，MO患者158例(男44例，女114例)，其他類型頭痛患者51例(男28例，女23例)。每例患者均由兩名神經(jīng)科醫(yī)師根據(jù)國際頭痛學(xué)會第二版頭痛分類(ICHD-2)中MA或MO的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷，且年齡＜60歲，沒有心血管疾病病史。對照組來自無偏頭痛的健康人群共75例(男31例，女44例)。

1.2 mpTCD檢查方法 采用德國生產(chǎn)的DWL Multi-DopX4型TCD檢測儀，用頭架固定探頭，探頭頻率為2MHz，監(jiān)測單側(cè)大腦中動脈，并且同時顯示M模、血流速度變化曲線。操作者為經(jīng)過專門訓(xùn)練的TCD醫(yī)生。檢查前令患者練習(xí)標(biāo)準(zhǔn)的Valsalva動作，做Valsalva動作時大腦中動脈血流速度減慢，隨后血流速度逐漸增快。在患者的肘靜脈留置通路，連接三通管，在三通管的一端安置裝有9 ml鹽水的10ml注射器，回抽1滴患者血液，另外一端安置一支裝有1ml空氣的10ml注射器。將鹽水在兩支注射器間快速來回推注30次，使空氣、鹽水、血液混合均勻，成為激活的生理鹽水。將制作好的激活鹽水快速注入，同時觀察并記錄頻譜的信號改變。在注入激活的生理鹽水后5s囑患者做Valsava動作。通常每個患者推注激活的鹽水3次，第1次是在患者平靜呼吸下完成，后兩次加做Valsava動作。如果第1次檢查就出現(xiàn)大量分流，則不加做Valsava動作，結(jié)束檢查(見圖1)。

1.3 結(jié)果判斷 空氣微泡栓子信號的特點［4］:(1)短時程 ＜300 ms;(2)高信號:信號比背景信號強度≥3 dB;(4)單方向出現(xiàn)在頻譜中;(5)伴有尖銳的哨音;注射后20s內(nèi)，出現(xiàn)的一過性高信號計為陽性。每兩次注射激活的生理鹽水間隔2min，栓子信號數(shù)量多的一次記為患者的分流計數(shù)。安靜狀態(tài)時出現(xiàn)陽性結(jié)果則判斷為“永久型”分流，Valsava動作后出現(xiàn)陽性結(jié)果則判斷為“功能型”分流。較小量分流定義為安靜狀態(tài)或Valsava動作并注射激活鹽水后20s之內(nèi)微栓子信號少于30個，超過30個則定義為較大量的分流［5］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 大量分流的表現(xiàn)，白色箭頭所指為高強度的氣體栓子信號;黃色箭頭所指為這些信號在M模上表現(xiàn)為高能量;紅色箭頭所指為做Valsava動作時，腦血流速度減少，然后逐漸增高;藍色箭頭所指為栓子監(jiān)測軟件識別的栓子信號，標(biāo)識為綠色短線，可見這些栓子信號是在Valsava動作后即刻出現(xiàn)的

2 結(jié)果

右向左分流檢出結(jié)果:全部偏頭痛患者中PFO的發(fā)生率為44%(96/217例)，所有PFO患者中永久型分流53例(55%)，功能型分流43例(45%)。MA組有分流者占66%(39/59例)，其中較大分流22例。MO組有分流者占36%(57/158例)，其中較大分流24例。其他頭痛組有分流者占27%(14/51例)，其中較大分流4例。對照組有分流者占27%，(20/75例)，其中較大分流3例。MA組存在分流的患者數(shù)顯著多于對照組(P＜0.001)，也多于其他頭痛組(P＜0.01)。MO組存在分流的患者數(shù)高于對照組及其他頭痛組，但未獲得統(tǒng)計學(xué)差別(分別為P=0.054和P=0.3)。其他頭痛組與對照組相比未見差異。較大分流量在MA組、MO組、其他頭痛組和對照組的發(fā)生率分別為37%、15%、8%、4%，MA組、MO組均顯著高于對照組(分別為P＜0.01和P＜0.05)，但與其他頭痛組比較未見差異。其他頭痛組與對照組相比較大分流量也未見差異。

表1 不同組間PFO的存在率及較大分流的發(fā)生率

3 討論

偏頭痛與PFO的關(guān)系引起越來越多的重視。國外大量的研究表明［6，7］，有先兆偏頭痛右向左分流的發(fā)生率顯著高于無先兆偏頭痛及正常對照組，證明右向左分流與有先兆偏頭痛相關(guān)。近年研究發(fā)現(xiàn)，存在右向左分流而且偏頭痛的患者往往分流量較大，先兆偏頭痛患者中大量右向左分流存在比例高于無先兆的偏頭痛患者。然而，爭議從來沒有停止，2010年Garg等［8］進行了病例對照研究，結(jié)果顯示病例組(156例)與對照組(158例)FPO的發(fā)生率沒有區(qū)別，偏頭痛的嚴(yán)重程度與PFO的大小亦無明顯關(guān)聯(lián)。

解剖學(xué)研究證實PFO的發(fā)病率為27%，本研究對照組分流的發(fā)生率為27%，與解剖學(xué)相符度高，研究可信度高。本研究使用mp-TCD診斷PFO，發(fā)現(xiàn)MA患者分流發(fā)生率要高于其他頭痛者及正常對照組，66%的MA患者存在PFO，并且較大分流量明顯高于其他頭痛者及正常對照組，說明有先兆偏頭痛與PFO有密切關(guān)聯(lián)。MO組存在PFO數(shù)也高于對照組，但未獲得統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.054)，其發(fā)生較大分流量的患者數(shù)多于對照組，考慮無先兆偏頭痛與PFO有關(guān)的可能性較大，未來將擴大樣本量進一步研究。

近年來隨著影像學(xué)的發(fā)展，經(jīng)食道超聲心動圖(TEE)作為一種半侵入性檢測手段被認(rèn)為是診斷PFO的“金標(biāo)準(zhǔn)”，然而因其操作過程不舒適、可能發(fā)生并發(fā)癥等不能為多數(shù)患者接受，也不適宜作為篩查手段。臨床工作中也發(fā)現(xiàn):對于臨床上高度懷疑存在PFO的患者行超聲心動圖(經(jīng)胸廓超聲、經(jīng)食道超聲或者心腔內(nèi)超聲)檢查后，還是有些難以得出確切的結(jié)論。2010年4月的一項關(guān)于TCD與心腔內(nèi)超聲的對比研究得出結(jié)論［9］:經(jīng)心腔內(nèi)超聲對于34%的進行封堵術(shù)后的患者的右向左分流存在評估過低，TCD對于右向左分流的監(jiān)測能得到立即的反饋，比心腔內(nèi)超聲心動圖要敏感。經(jīng)顱多普勒超聲結(jié)合注射超聲學(xué)造影劑，能在腦循環(huán)中探及來自PFO的微泡，從而推測存在右向左分流。而且檢查過程相對舒適，并且患者可進行充分的Valsava動作，能夠診斷TEE難診斷的功能型的右向左分流。

目前PFO對偏頭痛的影響具體機制仍然不明確，比較有影響的是“反常栓塞”學(xué)說［10］。通常情況下左房壓力稍高于右心房，當(dāng)咳嗽、Valsalva動作等增加胸腔壓力時，右心房的壓力會一過性超過左心房壓力，此時形成右向左分流，患者靜脈系統(tǒng)的栓子(血栓、空氣栓子或脂肪栓子)或未經(jīng)肺循環(huán)代謝的物質(zhì)5-羥色胺(5-HT)［11］等進入腦血管引起頭痛的發(fā)生。心臟右向左分流的程度是PFO產(chǎn)生反常栓子的一個主要決定因素。大分流允許大量的血液從靜脈系統(tǒng)直接到動脈系統(tǒng)，可能導(dǎo)致大量的反常栓子和高濃度的5-HT到達中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起頭痛發(fā)作。Anzola等［12］分析了420例偏頭痛患者、隱源性卒中患者和正常對照組中右向左分流的程度，發(fā)現(xiàn)有先兆偏頭痛和無先兆偏頭痛都比無頭痛患者分流量大，然而有先兆偏頭痛和無先兆偏頭痛的分流量差別不大。本研究所得結(jié)論與其研究結(jié)果相符，這似乎支持這一假設(shè)，較大分流量患者可通過PFO封堵來治療嚴(yán)重的偏頭痛。目前尚無PFO封堵治療難治性頭痛的隨機研究，也無最佳藥物治療偏頭痛與PFO封堵治療偏頭痛的對比研究。

總之，從本研究可見中國人有先兆偏頭痛比正常對照組存在較多的PFO，而且較大分流量在偏頭痛組顯著增多，因此PFO可能是導(dǎo)致偏頭痛的一個原因，未來尚需大樣本、多中心的研究來進一步證實。

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