羅成宏， 蘇斌儒， 崔玉真， 付倫姣， 楊 媚

頸動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性腦血管病獨(dú)立而重要的危險(xiǎn)因素，在此基礎(chǔ)上易損斑塊不可預(yù)測(cè)的突然破損、血栓形成是缺血性腦血管病的重要發(fā)病機(jī)制，已有研究發(fā)現(xiàn)存在頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的患者其同型半胱氨酸((homocysteine，Hcy)水平較其他人群高，本文對(duì)Hcy水平與斑塊易損性的相關(guān)性進(jìn)行了探討。

1.資料

1.1 臨床資料

患者來自我院2008年8月～2010年8月的住院缺血性腦血管患者，共計(jì)54例，年齡35～79歲，平均60.2±10歲，男32例，女22例，所有患者均符合1995年第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的缺血性腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)B超證實(shí)有頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，排除后循環(huán)缺血、明顯的肝腎功能衰竭，嚴(yán)重的心臟及消化道疾病，惡性腫瘤、銀屑病、甲狀腺功能低下、肺結(jié)核、濫用酒精及藥物，服用維生素B6、B12及葉酸和有高Hcy家族史者。

1.2 方法

1.2.1 分組 根據(jù)DSA及頸動(dòng)脈彩超檢查結(jié)果顯示，將患者根據(jù)頸動(dòng)脈斑塊易損性分為兩組:穩(wěn)定斑塊組28例，男16例，女12例，DSA顯示為Mori A型病變(斑塊長度＜5mm)，頸動(dòng)脈B超顯示硬斑(見圖1)，無明顯神經(jīng)功能缺損病灶或神經(jīng)功能缺損癥狀較輕，并經(jīng)頭顱MRI+DWI證實(shí)無新發(fā)病灶。易損斑塊組26例，男16例，女10例，DSA顯示為Mori B-C型病變(斑塊長度＞5 mm)，頸動(dòng)脈B超顯示為軟斑或混合斑(見圖2)，有反復(fù)TIA發(fā)作或有進(jìn)展性腦卒中的表現(xiàn)，并經(jīng)頭部MRI+DWI證實(shí)有新發(fā)病灶。另選取健康志愿者30例，男16例，女14例，年齡38～75歲，平均61.9±8歲。

1.2.2 血清Hcy水平測(cè)定 所有患者采樣前1d禁食富含蛋白質(zhì)的肉類，于清晨空腹采集肘正中靜脈血2ml，2h內(nèi)分離血清，-20℃冰箱保存，采用全自動(dòng)熒光偏振免疫分析法測(cè)定Hcy水平，試劑盒及分析儀均由美國Abbott公司提供。

1.2.3 頸動(dòng)脈B超檢查 使用飛利浦HDI5500型彩色多普勒超聲儀，探頭5～12MHz，由專人操作，采用二維B超顯像，分別檢查待檢者雙側(cè)頸動(dòng)脈，先從頸根部開始探查，依此向上探查雙側(cè)頸總動(dòng)脈(CCA)，頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)、頸外動(dòng)脈(ECA)。動(dòng)脈斑塊標(biāo)準(zhǔn):局部隆起、增厚、向管內(nèi)突出、厚度＞1.2mm，回聲明顯增強(qiáng)，較均勻，后方伴聲影者為硬斑;回聲與內(nèi)中膜相似，后方無聲影者為軟斑;兩種回聲同時(shí)存在者稱混合性斑塊。硬斑為穩(wěn)定性斑塊，軟斑和混合性斑塊為不穩(wěn)定性斑塊，即易損斑塊。

1.2.4 DSA檢查 所有患者均使用平板DSA(飛利浦Allura Xper FD20，荷蘭)，患者肝素化后，采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈引入6F導(dǎo)引導(dǎo)管，分別超選擇插管至左右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈行腦血管DSA造影，采取標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位攝影，以6幀/s速度連續(xù)進(jìn)行腦部DSA圖像采集，直到靜脈竇期顯示清晰后停止采集。Mori分型:A型病變:同心性或適度偏心性狹窄，長度＜5mm;B型病變:偏心性狹窄，長度5～10mm，或閉塞，但時(shí)間＜3個(gè)月;C型病變:狹窄長度＞10mm，血管明顯扭曲，或閉塞時(shí)間≥3個(gè)月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS10.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用均數(shù)表示，采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

同型半胱氨酸在穩(wěn)斑組、易損斑塊組及對(duì)照組的差異:穩(wěn)斑組15.65 ±2.67μmol/L，易損斑塊組20.27 ±2.14μmol/L，對(duì)照組7.85 ±2.14 μmol/L，穩(wěn)斑組及易損斑塊組明顯高于對(duì)照組(P ＜0.01)，易損斑塊組明顯高于穩(wěn)斑組(P ＜0.05)，即易損斑塊組較穩(wěn)斑組血清Hcy濃度增高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

頸動(dòng)脈內(nèi)中膜復(fù)合體增厚及頸動(dòng)脈粥樣斑塊形成是動(dòng)脈粥樣硬化的標(biāo)志，其病變常早于冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈，是用于評(píng)價(jià)動(dòng)脈粥樣硬化的前哨。作為無創(chuàng)性檢查手段，頸動(dòng)脈彩超已成為判定頸動(dòng)脈狹窄及斑塊的重要方法之一。超聲不僅可觀察到血流動(dòng)力學(xué)改變，而且對(duì)管壁、管腔直徑、狹窄程度、有無斑塊及斑塊類型進(jìn)行綜合分析，但超聲對(duì)鎖骨下動(dòng)脈起始部及椎動(dòng)脈開口處狹窄檢出率低于DSA。而DSA可以診斷狹窄程度，還能看見潰瘍。有研究發(fā)現(xiàn)DSA上潰瘍斑塊，與組織病理上的斑塊破裂、斑塊內(nèi)出血、大脂核有很好的一致性，說明DSA上顯示的潰瘍就是易損斑塊的標(biāo)志。但是DSA不能提供斑塊內(nèi)部結(jié)構(gòu)信息，與頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)標(biāo)本組織學(xué)相比，敏感性僅為46%，特異性74%;我們采用頸動(dòng)脈超聲結(jié)合DSA檢測(cè)頸動(dòng)脈板塊的易損性，增加了檢出的特異性和準(zhǔn)確性。動(dòng)脈粥樣硬化及斑塊的形成是一個(gè)緩慢而復(fù)雜的過程，其形成原因很多，主要是動(dòng)脈內(nèi)膜損傷反應(yīng)。目前的研究已證實(shí)血Hcy與腦梗死的發(fā)生率及嚴(yán)重程度正相關(guān)，同時(shí)也與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成密切相關(guān)［1］，國內(nèi)一些學(xué)者觀察到高HCY血癥模型兔血管的動(dòng)脈硬化改變，包括管腔狹窄、纖維組織增生、彈力纖維斷裂平滑肌細(xì)胞增生形成纖維斑塊［2］。本研究發(fā)現(xiàn)穩(wěn)斑組及易損斑塊組血HCY水平明顯高于對(duì)照組(P＜0.01)，易損斑塊組血HCY水平明顯高于穩(wěn)斑組(P＜0.05)，提示Hcy不僅與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成有關(guān)，更與斑塊穩(wěn)定性密切相關(guān)。高Hcy血癥造成斑塊的不穩(wěn)定，其發(fā)生機(jī)制考慮可能為:(1)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷及功能減退。Hcy的巰基氧化過程，可以產(chǎn)生一系列自由基(超氧化物高陰離子、過氧化氫、羥自由基等)引起蛋白質(zhì)損傷、酶、受體活性及功能障礙。自由基可促使低密度脂蛋白氧化，增加泡沫細(xì)胞的形成，使血管壁增厚，導(dǎo)致動(dòng)脈腔狹窄［3］;(2)直接誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞(VSMC)的增殖和遷移，并通過信號(hào)傳導(dǎo)方式干擾VSMC的正常功能［4］;(3)改變凝血功能，促進(jìn)血液中血小板的粘附性，促進(jìn)血栓形成［5］。(4)血管舒縮功能障礙［6］:NO 是一種強(qiáng)烈的內(nèi)皮源性血管舒張因子并有抗血小板作用，Hcy損傷內(nèi)皮細(xì)胞可使NO產(chǎn)生減少。此外還有資料顯示可能通過CD40-CD40L作為免疫炎癥調(diào)節(jié)途徑，通過誘導(dǎo)斑塊內(nèi)巨噬細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞表達(dá)基質(zhì)金屬蛋白酶，導(dǎo)致斑塊破裂［7］。從而加速動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)展并導(dǎo)致其不穩(wěn)定。本研究顯示易損斑塊組HCY水平明顯高于穩(wěn)斑組及對(duì)照組，說明血清HCY水平對(duì)斑塊的穩(wěn)定有預(yù)測(cè)價(jià)值。

另外有研究表明，高Hcy血癥的形成與明顯的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成有一定的時(shí)間間隔［2］。因此，早期發(fā)現(xiàn)和糾正高Hcy血癥，可能會(huì)延緩或阻止動(dòng)脈粥樣硬化斑塊(尤其是易損斑塊)的形成。而腦梗死的發(fā)病主要因素是斑塊的不穩(wěn)定性，而不是斑塊的大小。早期發(fā)現(xiàn)斑塊的易損性以及給予早期的干預(yù)對(duì)腦梗死的預(yù)防具有非常積極的作用。從蛋氨酸的代謝途徑可知，葉酸、維生素B6、維生素B12是Hcy代謝途徑的輔助因子，它們的缺乏可導(dǎo)致高Hcy血癥，且有許多研究表明血Hcy水平與葉酸和維生素B12呈負(fù)相關(guān)，故采取補(bǔ)充葉酸、維生素B12可能有助于降低血Hcy水平，從而達(dá)到治療及預(yù)防缺血性腦血管病的目的。

圖1 DSA顯示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈Mori A型病變，頸動(dòng)脈彩超提示為硬斑

圖2 DSA顯示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈Mori B型病變，頸動(dòng)脈彩超顯示為混合斑

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