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        頭臂型大動脈炎致嚴重腦缺血1例的治療報告

        2011-08-11 08:25:36顏秀麗王海峰
        關(guān)鍵詞:大動脈炎椎動脈腦缺血

        王 琪, 顏秀麗, 王海峰, 朱 輝

        大動脈炎(takayasu arteritis,TA)是指主動脈及其分支的慢性進行性、非特異性炎癥[1]。頭臂型最常見,累及主動脈弓的分支血管,若閉塞血管較多或側(cè)支代償不良,易導(dǎo)致腦梗死[2]。對于出現(xiàn)嚴重腦缺血的重癥患者,治療主要目的即是解決腦血供問題,避免嚴重腦缺血事件發(fā)生。現(xiàn)就我院治療的1例急性期重癥頭臂型TA患者,報道如下。

        1 臨床資料

        男性,60歲。因頭痛、眩暈半年,加重2個月入院。半年前無明顯誘因頭痛、眩暈,頭痛以頭頂及雙顳部為重,眩暈不伴視物雙影及旋轉(zhuǎn),休息3~5min可緩解,每日3~5次。2個月前病情加重,頭痛眩暈發(fā)作頻次增加、時間延長、且無緩解表現(xiàn);伴有雙眼脹痛、一過性黑蒙,肢體乏力、間歇跛行。既往體健,吸煙飲酒30年。入院查體:左上肢血壓測不出、橈動脈未捫及;右上肢血壓80/40mmHg、橈動脈搏動弱;左側(cè)鎖骨上動脈聽診區(qū)可聞及收縮期血管雜音。神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常體征。輔助檢查:血沉(ESR)34mm/h,超敏C反應(yīng)蛋白(CPR)20.40mg/L。血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖、凝血、類風(fēng)濕因子及抗中性粒細胞抗體篩查試驗、抗中性粒細胞抗體確證試驗、梅毒螺旋體抗體等檢查均正常。頸部彩超:(1)無名動脈狹窄﹥90%;(2)左側(cè)頸總動脈閉塞,管腔已萎縮。頭部MRA:左側(cè)頸內(nèi)動脈未顯示,考慮閉塞。左側(cè)椎動脈纖細。DSA造影:(1)無名動脈重度狹窄,狹窄率>90%(見圖1);(2)右側(cè)椎動脈開口重度狹窄;(3)左側(cè)頸總動脈閉塞、鎖骨下動脈閉塞、椎動脈倒流;(4)雙腎動脈無異常。診斷:重癥頭臂型大動脈炎。行支架置入:用導(dǎo)絲導(dǎo)管通過無名動脈狹窄段至右側(cè)頸內(nèi)動脈C2段遠端,釋放SpideRX保護傘、6.0×30mm SubMarine球囊及10×24mm Carotid Wallstent支架,造影復(fù)查示支架貼壁良好,血流暢通(見圖2)。術(shù)后輔以激素抗炎、抗血小板聚集、抗凝治療。術(shù)后1d:右上肢血壓130/85mmHg,橈動脈搏動有力,無陽性體征。術(shù)后2w復(fù)查血沉(ESR)2mm/h、C反應(yīng)蛋白(CPR)1.09mg/L,病情好轉(zhuǎn)出院。術(shù)后2個月癥狀基本消失,復(fù)查頸部彩超:無名動脈支架內(nèi)管腔通暢,血流速度及頻譜形態(tài)均大致正常。隨訪6個月病情穩(wěn)定,無明顯腦缺血癥狀。

        2 討論

        TA診斷標(biāo)準(2011年中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會)[3]至少符合3項:(1)年齡≤40歲;(2)肢體乏力、間歇運動障礙;(3)肱動脈搏動減弱;(4)雙上肢收縮壓差≥10mmHg;(5)聽診血管雜音;(6)DSA示狹窄或閉塞。該標(biāo)準敏感性和特異性為90.5%和97.8%。Kerr等[4]提出判斷 TA 活動期至少具備2項:(1)全身癥狀;(2)血沉增高;(3)受累血管供血區(qū)缺血表現(xiàn),如間歇跛行、動脈搏動減弱、血壓不對稱;(4)DSA血管異常。根據(jù)如上標(biāo)準,本例患者符合5項診斷,3項活動期表現(xiàn),明確診斷為急性期重癥頭臂型TA。

        TA病理進展分急性期、遷延期、穩(wěn)定期。重癥頭臂型TA治療途徑如下:(1)藥物治療;(2)外科手術(shù):血管重建、旁路移植,其中動脈搭橋是常用方法;(3)微創(chuàng)介入。急性期應(yīng)首選藥物抗炎,既控制炎癥,又能提高手術(shù)安全性,如果有效則無需手術(shù)。待血沉恢復(fù)正常2個月后,再決定是否手術(shù)[5]。因為活動期血管炎癥重且脆性高,此時手術(shù)會增加再狹窄、血栓形成以及出血感染等并發(fā)癥的發(fā)生,理想的外科手術(shù)時機是穩(wěn)定期。但約30%患者藥物治療無效[6],如重癥頭臂型TA,多數(shù)在炎癥穩(wěn)定前,就因缺血而發(fā)生了嚴重腦梗死或腦缺血事件,因此重癥患者要及時手術(shù)。本例患者:(1)主動脈弓上僅剩一支狹窄率﹥90%的無名動脈供血,責(zé)任血管已導(dǎo)致嚴重的腦缺血;(2)DSA示病變動脈狹窄程度重,無良好的動脈流出道,不適合動脈重建外科手術(shù);(3)考慮年齡及顱內(nèi)血管狀況,患者不能耐受外科手術(shù)中長時間的腦部缺血。綜合各方面因素,為避免病情惡化,選擇狹窄段支架介入治療,其特點:血流阻斷時間短、并發(fā)癥少、安全性高。術(shù)后再規(guī)范抗炎鞏固療效,輔以抗血小板聚集、抗凝治療,隨訪6個月臨床癥狀基本消失。重癥頭臂型TA病情復(fù)雜,制定正確的治療方案,不僅改善供血,也為進一步治療做充分準備,此時炎癥是否活動、血沉是否加快,已不再是絕對的手術(shù)禁忌,我們要盡最大努力保證患者生命質(zhì)量。

        圖1 術(shù)前主動脈弓DSA造影示無名動脈重度狹窄,狹窄率>90%,右側(cè)椎動脈開口重度狹窄,左側(cè)頸總動脈閉塞,左側(cè)鎖骨下動脈閉塞

        圖2 置入自膨式血管內(nèi)支架,術(shù)后造影示支架位置良好,管腔通暢

        [1]Watts R,AI-Taiar A,Mooney J,et al.The epidemiology of Takayasu arteritis in the UK[J].Rheumatology,2009,48:1008 -1011.

        [2]姜衛(wèi)劍,王擁軍,戴建平.缺血性腦血管病血管腔內(nèi)治療手冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.82 -83.

        [3]中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.大動脈炎診斷及治療指南[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2011,15(2):119 -120.

        [4]Kerrs GS,Hallahan CW,Giordano J,et al.Takayasu’s arteritis[J].Ann Intern Med,1994,120:919 -929.

        [5]Fields CE,Bower TC,Cooper LT,et al.Takayasu’s arteritis:operative results and influence of disease activity[J].J Vase Surg,2006,43(1):64-71.

        [6]汪忠鎬,谷涌泉,張 建,等.大動脈炎性腦缺血的臨床對策[J].中華外科雜志,2006,44(1):14-17.

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