常 穎， 高 垚， 李 歡， 嚴(yán)明蘭

腦橋中央髓鞘溶解癥(central pontine myelinolysis，CPM)是并不多見的脫髓鞘疾病，由 Adams等［1］于1959年首先報(bào)道，呈散發(fā)性發(fā)病。目前關(guān)于CPM的病因看法并不一致，普遍認(rèn)為是某些嚴(yán)重疾病導(dǎo)致的結(jié)果。國(guó)外報(bào)道:自1986年后不變的首位病因是慢性酒精中毒，占發(fā)病率的39%;其次是快速糾正低鈉血癥的病例(占報(bào)道的21.5%);占第3位的是肝移植術(shù)后的患者，占報(bào)道的17%［2］/.。國(guó)內(nèi)郭筱華等［3］回顧性分析了72例CPM患者，首位病因是各種原因?qū)е碌乃㈦娊赓|(zhì)平衡紊亂(特別是低鈉血癥及快速糾正的病例，占54%)。CPM以往僅見于尸體解剖病理診斷，目前隨著影像技術(shù)的發(fā)展，尤其是MRI的出現(xiàn)，本病得以更多地在患者生前診斷;但普通MRI掃描影像學(xué)表現(xiàn)往往要晚于臨床癥狀，因此早期診斷需要彌散成像［4］。最早認(rèn)為病變僅累及腦橋，以后發(fā)現(xiàn)除腦橋外其它部位也可出現(xiàn)相同的病理改變，如基底節(jié)、丘腦、下丘腦、皮質(zhì)下白質(zhì)、小腦、中腦等，并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，稱腦橋外髓鞘溶解癥(EPM)，占 CPM病例的10%［5］。我國(guó)孫斌等［6］報(bào)道6例CPM，只有1 例累及腦橋，5例合并累及腦橋以外。激素、血漿交換治療有效［7，8］。本文收集了2002年 ～2006年在吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院收治的8例經(jīng)臨床和MRI證實(shí)的CPM和(或)EPM患者，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 患者資料 8例患者均為2002年～2006年吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院就診的患者，男5例，女3例;年齡28～67歲。具體的臨床資料(見表1)。8例患者均有基礎(chǔ)疾病，患者1經(jīng)消化科會(huì)診排除肝昏迷而轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科;患者2和3直接首診入神經(jīng)內(nèi)科?；颊?肝硬化病史10余年，肝移植術(shù)后第2天突然出現(xiàn)意識(shí)障礙而轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科。患者7在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀20d前診斷腎功能不全氮質(zhì)血癥期，改善腎功能治療過程中，出現(xiàn)走路不穩(wěn)，故首診入神經(jīng)內(nèi)科?；颊?診斷Ⅰ型糖尿病20余年，一直皮下注射胰島素，診斷糖尿病腎病10余年。該患因突然出現(xiàn)意識(shí)障礙就診，當(dāng)時(shí)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查診斷糖尿病高滲昏迷入我院內(nèi)分泌科，入院第2天高滲狀態(tài)糾正后，患者仍處于淺昏迷狀態(tài)，且四肢不自主運(yùn)動(dòng)，雙側(cè)病理反射陽(yáng)性，故轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科。

8例均無(wú)低鈉血癥及其他離子異常，此8例患者亦沒有長(zhǎng)期大量飲酒史。

8例患者中5例急性起病，3例患者為急性肝損傷，既往均無(wú)肝病病史;第4例患者既往肝硬化病史，肝移植術(shù)后第2天發(fā)病。另4例患者均為慢性腎功能不全患者。6例有相應(yīng)臨床癥狀的患者在發(fā)病早期均行頭部MRI檢查，均表現(xiàn)腦橋基底部對(duì)稱分布的蝙蝠翅樣或橋腦彌散病灶，T1W1低信號(hào)、T2W2高信號(hào)，其中2例病灶幾乎占據(jù)整個(gè)腦橋;這7例患者中有3例伴有腦橋外的髓鞘溶解，病灶主要分布在丘腦、殼核;這3例患者中的2例在發(fā)病后的1個(gè)月復(fù)查了頭部MRI，發(fā)現(xiàn)腦橋的病灶有不同程度的縮小，表現(xiàn) T1W1低信號(hào)、T2W2高信號(hào)，丘腦、殼核的病灶表現(xiàn) T1W1高信號(hào)、T2W2高信號(hào)。另外1例無(wú)相應(yīng)臨床表現(xiàn)的患者頭部MRI顯示腦橋基底部T1W1低信號(hào)、T2W2高信號(hào)。除1例無(wú)臨床癥狀及1例肝移植術(shù)后患者外，其余6例一經(jīng)明確診斷，均立即行激素地塞米松10mg靜點(diǎn)，7d后減為5mg，再繼續(xù)應(yīng)用7d后停藥;同時(shí)給予中成藥活血化瘀改善腦循環(huán)、腦代謝活化劑、預(yù)防感染、降轉(zhuǎn)氨酶、改善肝功能、腎功能等綜合治療。3例發(fā)生在急性肝功能損傷后的患者治療2w后全部意識(shí)轉(zhuǎn)清，肢體癱瘓及球麻痹癥狀基本恢復(fù)正常，轉(zhuǎn)氨酶也恢復(fù)正常;另外3例亞急性起病的患者肢體功能、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、球麻痹的癥狀均有不同程度的恢復(fù)，生活可以自理。

圖1 患者1:雙側(cè)丘腦可見“貓眼”樣對(duì)稱的低密度改變(A)，入院第2天頭部MRI顯示:雙側(cè)丘腦、橋腦長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2異常信號(hào)(B～E)，3w后復(fù)查頭部MRI示:腦橋、雙側(cè)丘腦病灶明顯縮小，但雙側(cè)丘腦病變表現(xiàn)為短T1、長(zhǎng)T2異常信號(hào)(F～H)

圖2 患者2:腦橋典型的蝙蝠翅膀樣及雙側(cè)丘腦的長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2異常信號(hào)(A～D)

表1 8例患者的臨床資料

2 討論

本組的8例患者均沒有低鈉血癥，主要的病因是肝功能異常及代謝紊亂(包括糖尿病、慢性腎功能不全、糖尿病腎病)，與文獻(xiàn)報(bào)道的不一致，考慮可能為本組病例的病例數(shù)較少有關(guān)。

目前，關(guān)于CPM的發(fā)病機(jī)制并未完全闡明。有大量研究關(guān)注低鈉血癥及其糾正速度對(duì)腦的影響。血鈉濃度降低，水順滲透梯度進(jìn)入腦細(xì)胞導(dǎo)致腦水腫發(fā)生。因此，如果快速糾正慢性低鈉血癥，由于Na+、K+以及有機(jī)溶質(zhì)不能盡快進(jìn)入腦細(xì)胞，可能引起腦細(xì)胞急劇缺水，導(dǎo)致髓鞘和少突神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞脫失。最近研究表明血漿滲透壓升高可引起脫髓鞘，也稱滲透壓性脫髓鞘。而血尿素氮及血糖是影響血漿滲透壓的重要指標(biāo)［9～12］，因此認(rèn)為CPM可繼發(fā)于高血糖和氮質(zhì)血癥的患者［13］。本組4例患者有慢性腎功能不全，其中1例為糖尿病、糖尿病腎病;3例急性發(fā)作的患者發(fā)病時(shí)血漿滲透壓明顯高于正常水平，而另外的1例患者因無(wú)明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，故血漿滲透壓在正常范圍。因此我們推斷糖尿病、腎功能不全的患者在急性發(fā)作時(shí)會(huì)伴有血漿滲透壓的升高，而滲透壓的升高會(huì)導(dǎo)致脫髓鞘的改變。

肝功能障礙引起CPM的病理機(jī)制目前并不清楚，但肝功能障礙可引起葡萄糖耐受不良及蛋白合成減少、浮腫;肝功能障礙也能引起血腦屏障的破壞導(dǎo)致血管源性腦水腫，而腦橋?qū)ρ茉葱运[特別敏感。因此肝功能異常被認(rèn)為是引起CPM的一個(gè)重要因素。本組有3例患者為急性肝功能障礙，該3例患者既往均沒有肝臟病病史，入院后診斷CPM。因糖皮質(zhì)激素對(duì)血腦屏障有保護(hù)作用［14，15］，且可抑制血腦屏障的破壞，故上述3例患者均給予地塞米松治療，2w后臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)。因此我們認(rèn)為，肝功能異常導(dǎo)致血腦屏障受到破壞，引起CPM，早期的激素治療有效。

肝移植術(shù)后已成為CPM的第3大病因。接受肝移植手術(shù)的患者術(shù)前多伴有低鈉血癥，血鈉的快速恢復(fù)及術(shù)后的血漿滲透壓的升高、手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)、術(shù)后應(yīng)用免疫抑制劑環(huán)孢霉素是肝移植術(shù)后患者引起CPM的主要原因［16～18］。本組患者有1例患者為肝移植術(shù)后，因曾行脾栓塞手術(shù)，故未能行頭部MRI檢查，但頭部CT的改變提示為CPM。

目前認(rèn)為MRI是對(duì)CPM具有確診價(jià)值的檢查方法。在急性期T1加權(quán)像為低信號(hào)、T2加權(quán)像為高信號(hào)。彌散加權(quán)像(diffusion weighted imagine，DWI)對(duì)早期的脫髓鞘病變更為敏感［4］。本組6例有相應(yīng)臨床癥狀的患者在發(fā)病早期均行頭部MRI檢查，表現(xiàn)腦橋基底部均可見對(duì)稱分布的蝙蝠翅樣或腦橋彌散病灶，T1W1低信號(hào)、T2W2高信號(hào)，其中2例病灶幾乎占據(jù)整個(gè)腦橋。6例患者中有3例伴有腦橋外的髓鞘溶解，病灶主要分布在丘腦、殼核;這3例患者中的2例在發(fā)病后的1個(gè)月復(fù)查了頭部MRI，發(fā)現(xiàn)腦橋病灶有不同程度縮小，表現(xiàn)T1W1低信號(hào)、T2W2高信號(hào);丘腦、殼核的病灶表現(xiàn)T1W1高信號(hào)、T2W2高信號(hào)。T1、T2在1個(gè)月后均表現(xiàn)的高信號(hào)考慮與髓鞘溶解后的代謝產(chǎn)物有關(guān)［19～22］。

為預(yù)防髓鞘溶解，在積極處理原發(fā)病的同時(shí)，應(yīng)盡可能避免電解質(zhì)紊亂，尤其低鈉血癥。24h血鈉升高以不超過25mmol/L為宜，一旦癥狀控制，就應(yīng)減少鈉的應(yīng)用，血鈉24h升高一般不超過10mmol/L。目前主張用生理鹽水慢速糾正，并限制液體入量。對(duì)髓鞘溶解的治療早期應(yīng)用脫水劑，大劑量激素并輔以改善腦循環(huán)，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)和抗感染等綜合支持治療。本組6例患者均行激素治療，同時(shí)給予改善腦循環(huán)、腦代謝活化劑、預(yù)防感染等綜合治療，6例患者均好轉(zhuǎn)出院，生活自理，提示預(yù)后不像以往那么差，故臨床上遇到CPM和(或)EPM患者無(wú)論病情多嚴(yán)重，均不應(yīng)放棄治療。

［1］Adams RD，Victor M.Central pontine myelinolysis.In disease of the nerver system due to nutritional deficiency［M］.Chapter 38，principles of Neurology(3rd)，New York:1985.778 －780.

［2］Kleinschmidt-DeMasters BK，Rojiani AM，F(xiàn)illey CM.Central and extrapontine myelinosysis:then and now［J］.J Neuropathol Exp Neruol，2006，65:1 －11.

［3］郭筱華，趙忠新.腦橋中央髓鞘溶解癥的流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制和臨床特點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，2006，39(4):275 －277.

［4］Kimberly AR，Norbert GC，Gary MM.Early diagnosis of central pontine myelinolysis with diffusion-weighted Imaging［J］.AJNR AM Neuroradiol，2004，25:210 －213.

［5］陳清堂.臨床神經(jīng)病學(xué)［M］.北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社，2000.504－506.

［6］孫 斌，武小玲，朱 克，等.腦橋中央髓鞘溶解癥［J］.中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué)，1999，7(1):26 －28.

［7］Daniela G，F(xiàn)rancesca C，Stefano V，et al.Plasmapheresis improves the outcome of central pontine myelinolysis［J］.J Neurol 2005，252:734 －735.

［8］Murase T，Sugimura Y，Takefuji S，et al.Mechanisms and therapy of osmotic demyelination［J］.Am J Med，2006，119:69 －73.

［9］Rajbhandari SM，Powell T，Davies-Jones GAB，et al.Central pontine myelinolysis and ataxia:an unusual manifestation of hypoglycemia［J］.Diabet Med，1998，15:259 －261.

［10］Itoh M，Matayoshi Y，Miyawaki H，et al.A case of hyperosmolar nonketotic diabetic coma associated with rhabdomyolysis and central pontine myelinolysis［J］.J Jpn Soc Intensive Care Med，1999，6:373 －377.

［11］Sugie M，Kamiya Y，Satou H，et al.Asymptomatic osmotic demyelination syndrome accompanied by chronic hepatitis C，chronic alcoholism and diabetes mellitus［J］.Neurol Med，2007，67:488 －490.

［12］Tarhan NC，Agildere AM，Benli US，et al.Osmotic demyelination syndrome in end-stage renal disease after recent hemodialysis:MRI of the brain［J］.Am J Roentgenol，2004，182:809 －816.

［13］Hiroo I，Hidetomo M，Hirotaka K，et al.Central pontine lesions observed with MRI in four diabetic patients［J］.Inter Med，2008，47:1425 －1430.

［14］Sterns RH，Silver S，Kleinschmidt-DeMasters BK，et al.Current perspectives in the management of hyponatremia:prevention of CPM［J］.Expert Rev Neurotherap，2007，7:1791 －1797.

［15］Palmer BF，Gates JR，Lader M.Causes and management of hyponatremia［J］.Pharmacother，2003，37:1694 －1702.

［16］Kanwal F，Chen D，Ting L，et al.A model to predict the development of mental status changes of unclear cause after liver transplantation［J］.Liver Transpl，2003，9:1312 －1319.

［17］Dunn CJ，Wagstaff AJ，Perry CM，et al.Cyclosporin:an updated review of the pharmacokinetic properties，clinical efficacy and tolerability of a microemulsion based formulation(neoral)1 in organ transplantation［J］.Drugs，2001，61:1957 －2016.

［18］Seok JI，Youn J，Chung EJ，et al.Sequential observation of movement disorders and brain images in the case of central pontine myelinolysis and extrapontine myelinolysis［J］.Parkinsonism Relat Disord，2006，12:462－464.

［19］Choe WJ，Cho BK，Kim IO，et al.Extrapontine myelinolysis caused by eletrolyte imbalance during the management of suprasellar germ cell tumors.Report of two cases［J］.Nerv Syst，1998，14:155 －158.

［20］Ho VB，F(xiàn)itz CR，Yoder CC，et al.Resolving MR features in osmotic myelinolysis(general pontine and extrapontine myelinolysis)［J］.AJNR，1993，14:163 －167.

［21］Waragai M，Satoh T.Serial MRI of extrapontine myelinolysis of the basal ganglia:a case report［J］.J Neuro Sci，1998，161:173 － 175.

［22］Jung Im Seok，Jinyoung Youn，Eun Joo Chung，et al.Sequential observation of movement disorders and brain images in the case of central pontine myelinolysis and extrapontine myelinolysis［J］.Parkinsonism and Related Disorders，2006，12:462 －464.