張 寧， 張文娟， 肖 波， 李秋香， 楊 歡， 畢方方， 孫新剛， 尹小玲， 梁靜慧

強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良(Myotonic dystrophy，DM)，是一種累及全身多系統(tǒng)的常染色體顯性遺傳疾?。?］，男性多于女性，主要臨床表現(xiàn)為肌強(qiáng)直、肌無力、肌萎縮，常伴有禿發(fā)、白內(nèi)障、智力障礙、心律失常、糖尿病、周圍神經(jīng)受累等。本研究總結(jié)分析中南大學(xué)湘雅醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科自2009年9月～2010年10月6例強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良患者資料，以期加強(qiáng)臨床醫(yī)生對該病的認(rèn)識，進(jìn)一步探討其發(fā)病機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 6例患者均為男性，年齡8～43歲，平均26.2歲;發(fā)病年齡3～37歲，平均年齡14.5歲;病程4～40年，平均12年。僅有1例患者其爺爺奶奶為姑舅親結(jié)婚。

1.2 臨床表現(xiàn) 6例患者均慢性起病，有不同程度的肌緊張，肌強(qiáng)直，用筷、書寫均不靈活，精細(xì)動作差，行走緩慢，靜息時全身發(fā)緊，寒冷時加重，反復(fù)活動后緩解。其中1例以雙手肌肉發(fā)緊、強(qiáng)直為首發(fā)癥狀，手握拳后松開困難，余5例均以雙下肢肌強(qiáng)直首發(fā)，起步費力。4例患者叩擊可見肌球征;僅1例有肌無力、肌萎縮，2例有脫發(fā)，1例伴智力障礙、吞咽困難、講話不清，2例有張口費力。

1.3 實驗室資料 6例患者血清肌酸激酶(CK)4例正常，2例輕度增高(CK 478.1 ～532.6U/L);肌電圖均示肌源性損害，可見強(qiáng)直電位發(fā)放。

1.4 方法 6例患者均在局麻下行左肱二頭肌開放式骨骼肌活體組織檢查，取材標(biāo)本經(jīng)液氮-異戊烷快速冷凍，7μm冰凍連續(xù)切片，行蘇木素-伊紅(HE)染色、Gomori染色、PAS染色和油紅(ORO)染色等特殊染色、還原型輔酶I四氮唑還原酶(NADHTR)染色、琥珀酸脫氫酶(SDH)染色、腺苷三磷酸環(huán)化酶(ATPase)、細(xì)胞色素C氧化酶(COX)、酸性磷酸酶染色、單磷酸腺苷脫氨酶(AMP)染色等酶組織化學(xué)染色，光鏡下病理分析。

2 結(jié)果

光鏡下病理改變:6例HE染色均可見:肌纖維大小不等，不同程度的肌纖維萎縮，1例可見角形纖維(見圖1);5例可見不同程度的肌纖維變性壞死;6例未見明顯再生肌纖維，1例可見肌分裂慢性病理改變;3例可見核內(nèi)移、核聚集(見圖2)，1例有鏈狀核(見圖3);1例結(jié)締組織重度增生，5例為輕度增生;間質(zhì)均可見少量炎性細(xì)胞浸潤;Gomori染色均未見破碎紅纖維(RRF);PAS染色陰性;2例ORO染色可見部分脂肪代謝異常，余4例未見明顯異常;AMP染色酶活性正常;NADH、SDH、COX可見酶活性局限性增高或減低，肌原纖維網(wǎng)紊亂，呈蟲噬樣改變(見圖4);4例酸性磷酸酶染色酶活性增高;2例可見ATPase染色有肌纖維群組化，1例為I型肌纖維優(yōu)勢(見圖5)，另1例II型肌纖維群組化(見圖6)。

3 討論

DM是一種常染色體顯性遺傳異質(zhì)性疾病，是成人最常見的一種肌營養(yǎng)不良，不僅僅有骨骼肌癥狀，還出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(智力、情感障礙)、脫發(fā)、心臟傳導(dǎo)速度異常、眼部癥狀(白內(nèi)障、視網(wǎng)膜色素變性等)、內(nèi)分泌異常(腎上腺、胰島素分泌異常、甲狀腺功能異常等)、周圍神經(jīng)受損，亦稱萎縮性肌強(qiáng)直。

DM病因和發(fā)病機(jī)制的研究經(jīng)歷了長期的過程。目前認(rèn)為其發(fā)病與離子通道有關(guān)［2］。正常肌細(xì)胞膜去極化引起鈉離子通道短暫快速的開放，大量Na+內(nèi)流，同時氯離子通道緩慢打開，Cl－進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)使膜電位回到靜息狀態(tài)。鈉離子通道突變引起Na+反復(fù)進(jìn)入，重復(fù)引起去極化，如:高鉀性周期性癱瘓、低鉀性周期性癱瘓、波動性肌強(qiáng)直、惡性高熱等。Cl－通道突變使Cl－進(jìn)入減少，復(fù)極化減少，而去極化相對延長，肌肉反復(fù)放電從而引起肌強(qiáng)直［3，4］，如:先天性肌強(qiáng)直、強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良等。Mankodi A［5，6］等學(xué)者先后在轉(zhuǎn)基因動物模型和強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良患者中報道，CUG或CCUG重復(fù)擴(kuò)增，其轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物mRNA在肌組織中高表達(dá)，使跨膜Cl－通道水平減少，從而引起肌強(qiáng)直。

按基因突變位點和臨床表現(xiàn)DM分為DM1和DM2兩型，最近研究又發(fā)現(xiàn) DM3型。1992年，Brook，Buxton等國外學(xué)者已確定DM1系第19號染色體長臂上(19q13.3)的DMPK基因突變，3’-端非翻譯區(qū)的(CTG)n三核苷酸重復(fù)序列擴(kuò)增，編碼萎縮性肌強(qiáng)直蛋白激酶(dystrophia myotonic protein kinase，DMPK)，然而這種酶的作用尚不明確，可能是在鈣離子平衡穩(wěn)態(tài)、信號轉(zhuǎn)導(dǎo)以及骨骼肌纖維變性方面起作用。正常人該基因位點有4～37個CTG的重復(fù)序列，而DM患者的重復(fù)序列n可擴(kuò)增至50～2000或更多至4000(見表1)，其擴(kuò)增程度與發(fā)病年齡及臨床癥狀相關(guān)，重復(fù)單元越多，臨床癥狀越嚴(yán)重。目前該蛋白酶致病動物模型已建立［7］，最近國內(nèi)趙曉萍［8］等人發(fā)現(xiàn)一個非CTG非CCTG重復(fù)擴(kuò)展型強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良家系，該研究表明除CTG、CCTG短串聯(lián)重復(fù)序列異常擴(kuò)增外，可能存在新的DM致病基因。DM2型系 3號染色體長臂上(3q21.3)鋅指蛋白9基因(ZNF9基因)的CCTG四核苷酸重復(fù)序列倍增突變引起［9］，該基因編碼鋅指結(jié)構(gòu)蛋白。正常情況下ZNF9基因位點有20～27個CCTG重復(fù)序列，DM2型患者可擴(kuò)增達(dá)2000以上(見表1)。國外 Isabelle Le Ber［10］等發(fā)現(xiàn)一個新的致病基因突變位點，位于15號染色體長臂(15q21-24)上，該基因引起的肌病稱為強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良DM3型。發(fā)病機(jī)制尚不十分明確。DM患者若母親系基因攜帶者，后代具有發(fā)病提前和病情加重的遺傳早現(xiàn)現(xiàn)象［11］，因此，胎兒產(chǎn)前診斷意義突顯重要。

表1 DM1和DM2的病因

DM臨床癥狀多種多樣，DM1與DM2臨床表現(xiàn)相似，共同的癥狀有肌強(qiáng)直、肌無力、肌萎縮、白內(nèi)障、心臟傳導(dǎo)改變、智力障礙、嗜睡、胰島素抵抗、睪丸萎縮、肌痛、禿頂?shù)龋?2］。本研究總結(jié)分析的6例患者臨床表現(xiàn)除肌強(qiáng)直外，僅1例有肌無力、肌萎縮，余5例查體未見明顯肌力低下及肌萎縮，患者主訴肌無力時可能為肌緊張、肌強(qiáng)直導(dǎo)致活動不靈活，精細(xì)動作不佳，并非真正無力。2例有脫發(fā)、禿頭，無血糖升高、性激素等內(nèi)分泌異常的表現(xiàn)。2例有張口費力，無吞咽困難、飲水嗆咳，該患者張口費力可能為開始肌緊張，啟動困難，反復(fù)張口活動后可緩解。1例其爺爺奶奶為姑舅親結(jié)婚。無眼睛、心臟及消化道癥狀。DM1按發(fā)病年齡和疾病進(jìn)展程度分3型:(1)經(jīng)典型;(2)先天型;(3)輕型。經(jīng)典型患者一般首發(fā)癥狀是遠(yuǎn)端肢體肌強(qiáng)直，本研究中有1例患者以雙手肌肉發(fā)緊，強(qiáng)直為首發(fā)癥狀，符合這一經(jīng)典臨床特點。DM手部小肌肉萎縮有時出現(xiàn)較早，此時容易誤診，應(yīng)注意與運動神經(jīng)元病中的進(jìn)行性脊肌萎縮癥(SMA)、肌萎縮側(cè)索硬化(ALS)、平山病、伴邊緣空泡的遠(yuǎn)端型肌病等相鑒別(見表2)。部分DM患者可能會出現(xiàn)吞咽困難、構(gòu)音障礙等［13］，本研究中有1例伴吞咽困難、講話含糊的患者;DM2早期表現(xiàn)近端肌受累，又稱為近端型強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良，面肌較少累及，病變無特異性［12］。DM3型除有典型臨床癥狀外，還伴有額顳葉癡呆［10］。本研究中1例有智力障礙的患者，其理解力、計算力等均差，此時應(yīng)仔細(xì)詢問病史，認(rèn)真查體，結(jié)合其他臨床特征及輔助檢查以便做出診斷。DM晚期肌萎縮可累及近端，如累及面肌、眼外肌，導(dǎo)致面部表情減少，上瞼下垂，頰部消瘦，導(dǎo)致“斧形臉”，是本病的特征性面容，本研究中6例患者均無此特征性表現(xiàn)。

表2 DM、青少年型SMA、ALS、平山病、伴有鑲邊空泡的遠(yuǎn)端型肌病比較

國內(nèi)崔毅［14］等曾報道肌電圖隨病理特征不同，出現(xiàn)明顯不同的電位，DM肌纖維病變早期，EMG表現(xiàn)自發(fā)電位、短棘波多相電位、復(fù)合性電位、神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)正常;中期，EMG可見肌強(qiáng)直電位、失神經(jīng)復(fù)合型電位、群多相電位、短棘波多相電位和再生電位;晚期，EMG出現(xiàn)強(qiáng)直性電位、自發(fā)電位、復(fù)合性電位、失神經(jīng)電位，呈神經(jīng)性損害、肌源性損害，NCV均有減慢，部分未能引出神經(jīng)動作電位，部分出現(xiàn)神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯(包括MCV、SCV)。本研究中6例DM患者肌電圖電生理檢查均提示肌源性損害，有強(qiáng)直電位發(fā)放，可排除神經(jīng)源性疾病，僅1例NCV減慢，余5例NCV在正常范圍。血清肌酸激酶(CK)檢測，4例患者CK正常，2例輕度增高(CK 478.1～532.6U/L)。

6例DM患者肌肉標(biāo)本組織學(xué)及酶學(xué)病理變化，HE染色均可見肌纖維大小不等，不同程度的肌纖維萎縮，1例可見角形纖維(見圖1)，與神經(jīng)源性病理改變的小角化肌纖維難鑒別，應(yīng)緊密結(jié)合臨床分析。6例均未見明顯再生肌纖維，1例可見肌纖維分裂，肌分裂是代表肌原纖維的芽生，為慢性神經(jīng)肌肉疾病的表現(xiàn)之一;3例可見典型核內(nèi)移、核聚集(見圖2)，1例有鏈狀核(見圖3)，均為DM病理的特征性變化，核聚集、核內(nèi)移與鏈狀核同時存在時，首先考慮DM這一診斷的可能性;2例ORO染色可見部分脂肪代謝異常，脂肪代謝包括脂肪酸的活化、轉(zhuǎn)運和氧化等過程，其中多個環(huán)節(jié)異常均可造成脂肪酸代謝障礙，需緊密結(jié)合臨床判斷其是否為脂質(zhì)沉積性肌病;NADH、SDH、CCO可見酶活性局限性增高或減低，肌原纖維網(wǎng)紊亂，呈蟲蝕樣改變(見圖4)，肌原纖維網(wǎng)紊亂、蟲蝕樣改變?yōu)榧?xì)胞內(nèi)酶的慢性改變;ATPase染色可見2例群組化肌纖維，1例可見選擇性I型肌纖維萎縮及I型肌纖維占優(yōu)勢(見圖5)，另1例可見II型肌纖維群組化(見圖6)，余4例任意視野下均可見兩型肌纖維呈鑲嵌式分布。DM發(fā)病初期，I型與II型呈馬賽克分布，隨著疾病的進(jìn)展，失神經(jīng)支配，I型肌纖維逐漸占優(yōu)勢。DM病理變化的輕重與肌強(qiáng)直癥狀無明顯相關(guān)性，與肌力低下的程度有關(guān)。DM的肌肉病理與臨床表現(xiàn)相關(guān)，臨床表現(xiàn)愈重肌肉損害愈明顯［15］。分析本研究6例患者臨床表現(xiàn)及病理結(jié)果，與該文獻(xiàn)結(jié)果一致。

近年來由于分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，DM等遺傳性肌肉疾病病理診斷已進(jìn)入基因水平，基因檢測為DM診斷的基本手段，但對經(jīng)濟(jì)條件要求很高，大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)難普及，骨骼肌活檢病理分析對此病的診斷有一定價值。

圖1 肌纖維大小不等，箭頭處為小角化肌纖維 HE×200

圖2 箭頭處為核內(nèi)移，核聚集HE×100

圖3 箭頭處為核聚集，鏈狀核HE×200

圖4 肌原纖維網(wǎng)紊亂，蟲噬狀肌纖維NADH×100

圖5 Ⅰ型肌纖維群組化ATP4.3×100

圖6 Ⅱ型肌纖維群組化ATP4.3×10

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