■ 張生林
在如今五花八門的心血管病輔助檢查中,哪些方法既省錢又管用?應(yīng)該怎樣選擇?
在心血管內(nèi)科臨床摸爬滾打數(shù)十年,許多患者成了我的朋友,他們常常向我問起這個(gè)問題;坐專家門診或者查房時(shí)也時(shí)常有患者咨詢?cè)搯栴}。說實(shí)在的,隨著當(dāng)代科技突飛猛進(jìn)的發(fā)展,心血管病輔助檢查方法越來越多,越來越先進(jìn),當(dāng)然價(jià)格也越來越昂貴。一位患者前來就診,如果讓林林總總的輔助檢查統(tǒng)統(tǒng)上陣,有必要嗎?患者負(fù)擔(dān)得了嗎?在我院心血管內(nèi)科,從主任醫(yī)師到住院醫(yī)師,我們常常討論這個(gè)問題。對(duì)那些昂貴的大型檢查,我們用“陽性率”(受檢查患者中被查出問題者所占比例)來檢驗(yàn)是否濫用了檢查。例如今年以來,我科開出的64排螺旋CT冠脈圖像重建申請(qǐng),陽性率高達(dá)76%,表明我們的大夫沒有濫用這項(xiàng)被稱為冠心病診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”的無創(chuàng)檢查。要知道,該檢查做一次1600元,還要“吃”大量的射線,豈可隨便做著玩。
當(dāng)然,對(duì)各種輔助檢查的利弊和適應(yīng)癥,醫(yī)生們應(yīng)該是熟知的,至于他是否恰如其分地向患者推薦了檢查,那得看他的專業(yè)造詣和醫(yī)德了。問題是,無論做何種檢查,醫(yī)生須征得患者同意。那么,患者又根據(jù)什么來決定同意或不同意呢?這就要求我們的患者對(duì)各種輔助檢查得有個(gè)大概的了解。我寫這篇文章就是要解決這個(gè)問題,希望對(duì)各位患者朋友有所幫助。
臨床各科中,心血管病的輔助檢查方法是最多的,現(xiàn)揀主要的簡(jiǎn)介如下。
1895年11月8日,倫琴發(fā)現(xiàn)X射線,數(shù)月后即開始用于胸部檢查。普通胸部X線檢查分為透視、拍片、造影等。透視可觀察心臟搏動(dòng),拍片顯示圖像清晰且能長(zhǎng)久保存,造影可用于檢查一些特殊病變。上世紀(jì)20年代早期,開始有放射攝影顯示心包鈣化和風(fēng)濕性瓣膜鈣化的報(bào)道;20年代后5年,用后前位胸片測(cè)量心臟面積來評(píng)價(jià)多種疾病成為常規(guī)?,F(xiàn)多用數(shù)碼攝影(CR或DR)的方法拍片,所拍平片清晰,可存為電子版檔案?!靶娜黄笔且宰笄靶薄⒂仪靶焙驼唬ê笄拔唬┑?個(gè)不同的角度拍攝心臟形態(tài),有助于評(píng)價(jià)心臟各房室的形態(tài)大小。雖然新的影像檢查方法不斷出現(xiàn),但普通X線檢查價(jià)廉簡(jiǎn)便,對(duì)診斷幫助大,仍然是最常用的輔助檢查方法之一。
上世紀(jì)初,Einthoven教授發(fā)明了心電圖,他為此榮獲1924年生理醫(yī)學(xué)諾貝爾獎(jiǎng)。心電圖被發(fā)明后經(jīng)歷了相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間才趨于成熟,至今仍在不斷發(fā)展中。心電圖檢查方法簡(jiǎn)單,費(fèi)用低廉,但所反映的信息卻十分豐富,是醫(yī)生非常得力的幫手,也是每位心臟病患者必做的大眾化檢查。
心電圖檢查是將心臟搏動(dòng)過程中產(chǎn)生的生物電引出放大并描記下來,并不是向人身上通電,所以無損傷、無痛苦。該檢查可顯示心跳頻率、節(jié)律,可查出心律失常;可顯示心肌缺血、心絞痛和心肌梗死;可查出心室或心房肥大;甚至可反映出有無低鉀等電解質(zhì)紊亂。
盡管心電圖僅僅反映心臟的心電活動(dòng),因?yàn)樾呐K搏動(dòng)和心電活動(dòng)密切相關(guān),所以通過分析心電圖就可對(duì)某些心臟病進(jìn)行診斷。但它絕對(duì)代替不了X線、超聲心動(dòng)圖、CT等影像學(xué)檢查。
超聲心動(dòng)圖分為經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖、多普勒超聲心動(dòng)圖(俗稱彩超)以及負(fù)荷超聲心動(dòng)圖等。其優(yōu)點(diǎn)是可看清心內(nèi)結(jié)構(gòu),例如有無心臟瓣膜狹窄或關(guān)閉不全、心房(室)壁厚度、有無房間隔和室間隔缺損之類的先天性心臟病、有無心包積液等。其中多普勒超聲心動(dòng)圖還可看清心內(nèi)血流的方向和速度,從而判斷有無異常的分流和反流。
該檢查無法準(zhǔn)確診斷心律失常,也不能直接看清冠狀動(dòng)脈有無狹窄和粥樣板塊。所以在冠心病和心律失常等的診斷中代替不了心電圖、冠脈造影等檢查。
冠狀動(dòng)脈造影被譽(yù)為臨床診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。方法是通過穿刺將特制的造影導(dǎo)管從股動(dòng)脈或撓動(dòng)脈插至心臟的冠狀動(dòng)脈(為心臟供血的動(dòng)脈血管)開口,將造影劑注入冠狀動(dòng)脈,在X線透視下拍成錄像,從而判斷冠狀動(dòng)脈有無狹窄和斑塊等。
不言而喻,幾十年來該檢查為成千上萬的冠心病患者帶來了益處。但由于冠狀動(dòng)脈造影是一種有創(chuàng)性診斷技術(shù),具有潛在的危險(xiǎn)性,有可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡,且費(fèi)用昂貴,所以不宜作為常規(guī)檢查,應(yīng)在醫(yī)生的嚴(yán)格指導(dǎo)下謹(jǐn)慎選用。
隨著電子計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展,對(duì)圖像的后期處理顯得越來越重要,但是冠狀動(dòng)脈造影對(duì)后期圖像的處理遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如其他方法特別是多層螺旋CT。因此這種在心臟血管檢查方面的“金標(biāo)準(zhǔn)”的地位很可能被更先進(jìn)的檢查所替代。
這些顯像方法與計(jì)算機(jī)技術(shù)結(jié)合,可以做到血管重建,可以反映出血管中斑塊的結(jié)構(gòu),可以計(jì)算出斑塊的截面、體積等,因此都可以作為冠狀動(dòng)脈檢查的方法。但這些檢查對(duì)設(shè)備要求高,費(fèi)用昂貴,適應(yīng)范圍有限,應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下謹(jǐn)慎選用。
俗稱冠脈CT,目前多用64排螺旋CT。該技術(shù)是用多層螺旋CT掃描冠狀動(dòng)脈,影像經(jīng)電子計(jì)算機(jī)數(shù)字化處理后重建為圖像。可清晰顯示冠狀動(dòng)脈開口、主干及其各主要分支,用于觀察有無狹窄和粥樣斑塊。由于這種檢查方式是無創(chuàng)檢查,克服了普通冠狀動(dòng)脈造影的有創(chuàng)傷的缺點(diǎn),同時(shí)后期強(qiáng)大的圖像處理功能是普通冠狀動(dòng)脈造影無法做到的,所以該技術(shù)被人們譽(yù)為一次心血管研究領(lǐng)域的革命。隨著科技的發(fā)展,128層CT的出現(xiàn)對(duì)心臟血管檢查越來越詳細(xì),人們幾乎可以看到冠狀動(dòng)脈的任何細(xì)微變化。
然而有一個(gè)問題人們必須注意,我們必須嚴(yán)格掌握64排螺旋CT冠脈造影的適應(yīng)癥,因?yàn)樵摍z查看似無創(chuàng),其實(shí)“有創(chuàng)”。做一次這樣的檢查,被檢查者所“吃”的X射線量相當(dāng)于拍了750-1000張普通胸片!因此有人提出,該檢查同一人在一年內(nèi)不許做第二次。
其實(shí),一名合格的醫(yī)生面對(duì)患者時(shí)首先應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行“體格檢查”,即醫(yī)生運(yùn)用自己的感官或借助聽診器等簡(jiǎn)單工具,進(jìn)行望、觸、叩、聽等檢查。經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生僅憑詢問病史和體格檢查即可做出初步診斷,然后再酌情選用合適的輔助檢查以明確診斷。所謂“輔助檢查”,是指通過各種儀器設(shè)備進(jìn)行的檢查,上述6類檢查都是。盡管某些輔助檢查對(duì)某些疾病的診斷可起到“一錘定音”的作用,但顧名思義,在對(duì)疾病的診斷過程中,它畢竟只是“輔助”的。合理選用輔助檢查可使疾病的診斷過程少走彎路,可減少患者痛苦,可減輕患者負(fù)擔(dān),可節(jié)約醫(yī)療資源,善莫大也!有水平的醫(yī)生往往是合理選用輔助檢查的高手。當(dāng)然,要做一名明白的被檢查者,各位患者朋友和接受健康體檢的人士對(duì)各種心血管病輔助檢查也應(yīng)有所了解。