王忠安，劉雪蓮

（1.興義市人民醫(yī)院神經(jīng)外科；2.黔西南州人民醫(yī)院眼科，貴州 興義562400）

光義市人民醫(yī)院2001年6月至2009年12月共對(duì)32例（32眼）外傷性視神經(jīng)損傷患者行經(jīng)顱視神經(jīng)管減壓術(shù)，其中16例（16眼）聯(lián)合復(fù)方樟柳堿治療取得良好療效。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

32例外傷性視神經(jīng)損傷患者，均為單眼發(fā)病，男22例，女10例，年齡8～65歲，平均38.5歲。均有額部或額顳部外傷史，其中車禍傷28例，墜落傷4例。4例患者傷后立即出現(xiàn)一眼視力完全喪失，另28例傷后24～72 h開(kāi)始感視力下降，入院時(shí)無(wú)光感。32例患者傷側(cè)瞳孔直接對(duì)光反射遲鈍或消失，2例視乳頭邊緣模糊，視神經(jīng)水腫。32例患者伴額顳部腦挫傷及少量硬膜外血腫，其中4例伴顱內(nèi)積氣，1例因金屬物從左眼內(nèi)側(cè)壁穿通至右側(cè)視神經(jīng)管內(nèi)而并發(fā)伴腦脊液鼻漏。32例患者術(shù)前GCS評(píng)分均為15分。術(shù)前均行前顱凹、視神經(jīng)管簿層螺旋CT平掃（層距2 mm）視神經(jīng)孔片及頭顱正側(cè)位片檢查，均見(jiàn)傷側(cè)視神經(jīng)管破裂、扭曲變形或蝶骨小翼骨折，其中左側(cè)損傷20例，右側(cè)損傷12例。將32例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組16例（16眼）和對(duì)照組16例（16眼），2組一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。

1.2 治療方法

2組患者均行經(jīng)顱視神經(jīng)管減壓術(shù)，操作如下：于患者視神經(jīng)損傷同側(cè)額部開(kāi)顱，冠狀切口切開(kāi)硬膜后先探查顱內(nèi)段視神經(jīng)，按其走行確定視神經(jīng)管上壁位置，視神經(jīng)管及眶頂部硬膜切開(kāi)，暴露視神經(jīng)管上壁并用高速氣鉆磨除上壁（長(zhǎng)10～13 mm、寬5～8 mm）。其中22例（22眼）基本達(dá)到視神經(jīng)管兩側(cè)壁磨除，6例（6眼）患者在磨除上壁后視神經(jīng)自管內(nèi)逐漸膨出，說(shuō)明有減壓效果。視神經(jīng)顱口硬膜反折處均切開(kāi)減壓，但未做視神經(jīng)管鞘切開(kāi)。4例（4眼）視神經(jīng)管內(nèi)有少量積血。

術(shù)后治療組給予復(fù)方樟柳堿2 m L于患側(cè)顳淺動(dòng)脈旁皮下注射或球后注射，每日1次，每療程14 d，3～4療程。對(duì)照組應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素、脫水劑、血管擴(kuò)張劑燈盞花素注射液30 mg·d－1、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑乙酰谷酰安30 m L·d－1注射液等藥物綜合治療。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

顯效：視力從無(wú)光感提高到0.1或0.1以上，或視力從光感－0.1提高到0.2或0.2以上。有效：視力有所提高，但低于前者標(biāo)準(zhǔn)，治療效果出現(xiàn)較晚，在治療7 d以后才出現(xiàn)。無(wú)效：視力無(wú)提高。總有效＝顯效＋有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用χ2檢驗(yàn)對(duì)2組療效進(jìn)行比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組療效比較見(jiàn)表1。

表1 2組療效比較 例

3 討論

外傷性視神經(jīng)病變是臨床上常見(jiàn)的眼外傷急癥之一，如果得不到及時(shí)有效地處理，則造成不可逆轉(zhuǎn)的失明，失明率可高達(dá)40%～50%[1]。視神經(jīng)損傷的機(jī)制：頭部外傷，特別當(dāng)額顳部打擊傷時(shí)，沖力傳導(dǎo)到視神經(jīng)孔區(qū)或視神經(jīng)管，甚至引起蝶骨、眶頂骨折并波及視神經(jīng)管，引起視神經(jīng)受牽拉、壓迫或挫傷。由于解剖的關(guān)系，損傷多發(fā)生于管內(nèi)段[2]。B.Hughtes[3]通過(guò)對(duì)2例視神經(jīng)損傷患者視神經(jīng)病理檢查得出結(jié)論：盡管有即刻發(fā)生的震蕩和撕裂作用于視神經(jīng)管內(nèi)的視神經(jīng)，但大多數(shù)視神經(jīng)損傷是間接的，由供血不足和管內(nèi)段視神經(jīng)變性壞死所致。早期眼底檢查可見(jiàn)出血、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞或前部缺血性視神經(jīng)病變等表現(xiàn)。

有學(xué)者認(rèn)為，視神經(jīng)管骨折壓迫致視神經(jīng)損傷，經(jīng)視神經(jīng)開(kāi)放減壓取得良好效果[4－5]。手術(shù)病例的選擇應(yīng)該是傷后殘存光感或無(wú)光感但有眼前手動(dòng)，經(jīng)過(guò)激素及血管擴(kuò)張劑治療效果不佳者，應(yīng)即考慮實(shí)施手術(shù)，或許可挽回部分視力。經(jīng)顱手術(shù)視野好，解剖結(jié)構(gòu)清楚，定位準(zhǔn)確，減壓確切、徹底、安全有效。開(kāi)放視神經(jīng)管頂部清除鞘內(nèi)出血及碎骨片的壓迫有時(shí)可挽救視力。開(kāi)顱視神經(jīng)管減壓術(shù)能將視神經(jīng)管完全徹底地減壓，并能去除眶尖的碎骨片，是一種安全的手術(shù)方式。值得指出的是：傷后要衡量患者昏迷程度、傷情輕重，本手術(shù)指征應(yīng)針對(duì)GCS評(píng)分＞12分者，對(duì)重度傷者還以搶救生命為主，除非行額部開(kāi)顱清除血腫，順便行神經(jīng)減壓。

對(duì)視神經(jīng)損傷有研究認(rèn)為，缺血早期的治療對(duì)恢復(fù)缺血區(qū)血管正常舒縮功能非常重要[6]。在缺血的早期，缺血區(qū)對(duì)血管擴(kuò)張劑的反映已不同于正常血管。因缺血時(shí)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，內(nèi)皮下膠原纖維暴露，使血小板激活，積聚性增強(qiáng)并釋放TXA2，使血管痙攣；另外，缺血損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞致血管張力減弱甚至消失，血管對(duì)縮血管反映依然存在甚至加強(qiáng)，致許多介質(zhì)的舒血管效應(yīng)變?yōu)榭s血管效應(yīng)。復(fù)方樟柳堿不擴(kuò)張血管，但可以調(diào)節(jié)缺血區(qū)血管活性物質(zhì)保持正常水平，緩解血管痙攣，維持脈絡(luò)膜血管的正常緊張度及恢復(fù)血管正常舒張功能，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)增加血流量[7]。復(fù)方樟柳堿有穩(wěn)定保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞作用，從而抑制傷后內(nèi)皮素的異常表達(dá)和釋放。內(nèi)皮素的相對(duì)穩(wěn)定，有助于維持血管緊張度及血流量，通過(guò)局部注射復(fù)方樟柳堿，可以調(diào)節(jié)眼不缺血區(qū)的血管活性物質(zhì)，緩解局部的血管痙攣，增加血流量，從而改善眼部供血狀況[7]。開(kāi)顱手術(shù)有一定的風(fēng)險(xiǎn)，患者不易接受，隨著麻醉手段的提高，神經(jīng)外科手術(shù)器械的進(jìn)步，開(kāi)顱手術(shù)的危險(xiǎn)性及合并癥逐漸減少。

本文結(jié)果顯示，經(jīng)顱視神經(jīng)管減壓聯(lián)合復(fù)方樟柳堿治療外傷性視神經(jīng)病變是一種可供選擇的，確切、徹底、安全、有效的治療手段。

[1] 李鳳鳴.眼科全書(shū)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：3159－3160.

[2] 宰春和.神經(jīng)眼科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1987：194－195.

[3] Hughtes B.In direct injury of the optic merves ang chiasm[J].Bull Johns Hopkins Hosp，1962，3（1）：98－126.

[4] 陳丹，李秋華，徐偉.顱眶損傷視神經(jīng)減壓術(shù)的探討[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志，2003，25（2）：91－92.

[5] 陸雯.神經(jīng)管開(kāi)放減壓術(shù)治療顱腦損傷[J].眼科，1997，6（1）：46.

[6] 宋琛，申維勇，朱燕莉.對(duì)比復(fù)方樟柳堿與妥拉蘇林對(duì)眼缺血的實(shí)驗(yàn)治療[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志，1999，17（1）：82－84.

[7] 陳珺，洪晶，吳景天.復(fù)方樟柳堿治療眼部缺血病變的臨床療效觀察[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志，1999，17（1）：80－81.