葛軍娜，于健春，康維明，馬志強(qiáng)，古應(yīng)超

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院基本外科，北京 100730

結(jié)腸癌是世界第三大高發(fā)惡性腫瘤，每年新發(fā)病例108070例、死亡病例49960例，分別占消化系統(tǒng)腫瘤的39.84%、36.97%，直腸癌也是常見(jiàn)的消化道腫瘤之一［1］。2004年國(guó)家腫瘤登記處統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，結(jié)腸癌發(fā)病率上升至第5位，并以每年4.2%的速度逐年增長(zhǎng)［2］。腫瘤相關(guān)性貧血指由腫瘤或腫瘤相關(guān)治療引起的貧血，是腫瘤的最常見(jiàn)的并發(fā)癥，80%的腫瘤患者發(fā)生貧血，結(jié)腸癌中腫瘤相關(guān)性貧血發(fā)生率30% ～50%［3］。貧血不僅影響腫瘤患者的生活質(zhì)量，而且是腫瘤預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，并與腫瘤的復(fù)發(fā)密切相關(guān)［4］。本研究回顧性分析2008至2009年北京協(xié)和醫(yī)院結(jié)直腸癌住院患者資料，旨在綜合分析結(jié)直腸癌患者發(fā)生貧血的相關(guān)因素。

對(duì)象和方法

對(duì)象 選取2008年9月至2009年9月北京協(xié)和醫(yī)院普通外科住院結(jié)腸癌和直腸癌患者319例，排除淋巴瘤、肉瘤等非上皮來(lái)源腫瘤、肛管癌以及已經(jīng)接受手術(shù)住院化療患者，各例均有病理學(xué)檢查。

方法 通過(guò)病案室的病歷記錄收集手術(shù)患者的性別、年齡等一般情況、手術(shù)病理學(xué)報(bào)告以及患者住院期間的血常規(guī)腫瘤標(biāo)記物等生化檢查的資料。將回盲部及肝曲以下部位成為右半結(jié)腸、橫結(jié)腸包含肝曲和脾曲，降結(jié)腸為左半結(jié)腸、乙狀結(jié)腸。采用第6版美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì) (American Joint Committee on Cancer，AJCC)結(jié)直腸癌 TNM分期。按美國(guó)癌癥中心公布貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)共分5組:0級(jí)為血紅蛋白(haemoglobin，Hb)在正常范圍內(nèi)，男性 140.0～180.0 g/L;女性120.0～160.0 g/L;1級(jí) (輕度貧血)Hb 100.0 g/L～正常;2級(jí) (中度貧血)Hb 80.0～99.0 g/L;3級(jí) (重度貧血)Hb 65.0～79.0 g/L;4級(jí)(危及生命)Hb＜65.0 g/L。術(shù)前血清白蛋白≤35 g/L定義為低蛋白血癥。北京協(xié)和醫(yī)院腫瘤標(biāo)記物正常范圍:癌胚抗原為0～5 ng/ml，糖類抗原19-9為0～37 U/ml，糖類抗原242為 0～20 U/ml。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)分析均采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理。推斷兩個(gè)總體率或構(gòu)成比之間有無(wú)差異、兩個(gè)分類變量之間有無(wú)關(guān)聯(lián)性采用χ2檢驗(yàn)，連續(xù)型變量采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。結(jié)直腸癌貧血以及圍手術(shù)期輸血的相關(guān)因素采用Logistic回歸模型。

結(jié) 果

一般情況 共有319例患者進(jìn)入研究，患者平均年齡為 (64.38±11.86)歲 (27～94歲)，中位年齡66.00歲，其中男性184例，占57.90%，急診腸梗阻患者20例，占6.35%。在319例患者中，173例腫瘤為腫物型，占54.20%;137例 (43.10%)患者伴有多發(fā)息肉，其中明確有肝臟轉(zhuǎn)移22例，占7.11%，有腹膜轉(zhuǎn)移24例，占7.63%，16例盆腔轉(zhuǎn)移，占4.91%。合并癥:共有47例患者 (14.70%)合并有糖尿病，33例 (10.50%)合并有冠心病、陳舊性心肌梗死等心臟疾病，17例 (5.33%)合并有慢性支氣管炎等肺部疾病，104例 (32.64%)合并有高血壓，4例 (1.10%)合并有腎功能不全?；孛げ恳约坝野虢Y(jié)腸癌127例 (39.90%)、乙狀結(jié)腸癌84例 (26.20%)、直腸癌54例 (16.90%)、橫結(jié)腸癌以及降結(jié)腸癌共54例 (17.00%)。319例結(jié)腸癌患者病程 (7.59±1.01)個(gè)月，91例 (25.83%)患者查體時(shí)能觸及腹部包塊，35.60%的患者查體時(shí)有腹部壓痛，7例 (2.19%)患者為1處以上癌變。

結(jié)直腸癌貧血發(fā)生率及貧血分級(jí) 127例右半結(jié)腸癌患者中貧血患者79例，占62.20%，其中1級(jí)貧血占27.46%，2級(jí)貧血占20.46%，3級(jí)貧血占10.24%。直腸癌貧血發(fā)生率為23.82%，橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸貧血的總發(fā)生率為36.23%。319例結(jié)直腸癌的總體貧血發(fā)生率為44.20%(表1)。

表1 結(jié)直腸癌不同腫瘤部位貧血分級(jí) (%)Table 1 Grading of anemia among colorectal cancer at different locations(%)

貧血相關(guān)因素 在貧血組與無(wú)貧血組之間，血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值、血清白蛋白、前白蛋白、腫瘤長(zhǎng)徑、腫瘤體積、潰瘍面積、腫瘤T分期、黑便、腸道梗阻、腹部包塊、腹部壓痛等因素分布差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，但在N分期、M分期、臨床分期、病程、腫瘤大體類型中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (表2、3)。319例患者中243例術(shù)前有癌胚抗原、糖類抗原199、糖類抗原242的檢測(cè)記錄，其中癌胚抗原及糖類抗原242高于正常值患者的比例在貧血組中較高。經(jīng)過(guò)逐步多因素Logistic回歸模型分析，心功能不全、低蛋白血癥、T分期、黑便、右半結(jié)腸癌是結(jié)直腸癌貧血發(fā)生的相關(guān)因素，在右半結(jié)腸癌低蛋白血癥患者為28.4%，在非右半結(jié)腸癌腫為15.3%(表4)。

輸血的相關(guān)因素 圍手術(shù)期輸血治療與腫瘤分期、性別、年齡等因素?zé)o關(guān)，低蛋白血癥、貧血、心功能不全、右半結(jié)腸癌與輸血治療差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。進(jìn)一步多因素逐步Logistic回歸分析顯示低蛋白血癥及貧血是輸血的相關(guān)因素，比值比分別是3.004和8.356(表5)。

討 論

隨著生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)的改變等多因素的綜合作用促使結(jié)腸癌發(fā)病率逐年上升，目前結(jié)腸癌已成為全球第3位腫瘤，在我國(guó)發(fā)病率逐年上升，在廣東地區(qū)成為第三大常見(jiàn)腫瘤［5］，右半結(jié)腸癌的發(fā)病亦呈持續(xù)增加趨勢(shì)［6］。腫瘤相關(guān)性貧血是結(jié)腸癌的常見(jiàn)并發(fā)癥，結(jié)腸癌誘發(fā)的腫瘤相關(guān)性貧血的發(fā)生率在30%～50%。本研究319例結(jié)直腸癌住院患者，其中急診腸梗阻發(fā)病的患者有20例，占本年度住院的結(jié)直腸癌患者的6.35% ，與文獻(xiàn) ［7］報(bào)道的8%～21%相近;非急性發(fā)病，但存在不全或者完全腸道梗阻的有123例，占41.14%，因此腸梗阻在結(jié)直腸癌患者中多見(jiàn)。在319例結(jié)直腸癌患者中，以升結(jié)腸癌、乙狀結(jié)腸癌、直腸癌比例較高。結(jié)腸癌總體貧血發(fā)生比例為44.20%，其中右半結(jié)腸的貧血發(fā)生率最高，為67.20%，直腸癌的貧血發(fā)生率最低，為22.22%，與文獻(xiàn) ［3］報(bào)道一致。右半結(jié)腸癌引發(fā)的腫瘤相關(guān)性貧血不僅發(fā)生率高于其他部位結(jié)直腸癌，在其誘發(fā)的貧血中，中度貧血所占比例與輕度貧血相近 (27.56% 比20.46%)，重度貧血所占比重明顯高于其他部位腫瘤，可見(jiàn)右半結(jié)腸癌不僅容易誘發(fā)貧血，其所引發(fā)的貧血亦加重，因此右半結(jié)腸癌誘發(fā)的貧血更應(yīng)受到重視。

結(jié)直腸癌貧血多見(jiàn)，其病因多樣，但多為失血性貧血［8］，結(jié)合右半結(jié)腸的解剖學(xué)特征以及臨床特點(diǎn)，腫瘤T分期、低蛋白血癥、黑便、腫瘤部位為結(jié)直腸癌貧血發(fā)生的相關(guān)因素。白蛋白是一種反應(yīng)體內(nèi)炎癥的指標(biāo)，與結(jié)腸癌的手術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后相關(guān)［9-10］，本研究顯示低蛋白血癥與結(jié)腸癌貧血相關(guān)，其機(jī)制可能為腫瘤作為一種慢性疾病引發(fā)體內(nèi)的已知許多炎癥因子等引起紅細(xì)胞合成障礙造成貧血，已經(jīng)證實(shí)與腫瘤貧血相關(guān)的炎癥因子有白介素1、白介素6、腫瘤壞死因子-α等［11］，白蛋白可能是參與結(jié)腸癌貧血形成的炎癥因子之一。心功能不全包括陳舊性心肌梗死及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，在心功能不全的患者中約15%合并有貧血［12］，本研究提示心功能不全是結(jié)腸癌貧血的相關(guān)因素，目前尚缺乏兩者間機(jī)制的研究，還需要更多的臨床研究來(lái)證實(shí)心功能不全與腫瘤性貧血之間的關(guān)系及其具體作用機(jī)制。

表2 貧血組與無(wú)貧血組數(shù)值變量均值的比較()Table 2 Comparison of parameters between anemia group and non-anemia group()

表2 貧血組與無(wú)貧血組數(shù)值變量均值的比較()Table 2 Comparison of parameters between anemia group and non-anemia group()

項(xiàng)目Parameters 貧血組Anemia group(n=141) 無(wú)貧血組Non-anemia group(n=178)P年齡Age(year) 66.04±12.67 63.20±11.04 0.102血紅蛋白Haemoglobin(g/L) 96.40±17.69 136.08±11.65 0.000紅細(xì)胞Red blood cell(×1012/L) 3.81± 0.52 4.57± 0.38 0.000平均紅細(xì)胞體積Mean corpuscular volume(fL) 77.89±12.78 87.33±6.64 0.000平均血紅蛋白濃度Mean hemoglobin concentration(g/L) 318.83±20.00 332.00±45.82 0.016平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量Mean corpuscle hemoglobin(pg/L) 25.30±4.00 32.24±25.12 0.014丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶Alanine aminotransferase(U/L) 11.52±9.43 17.76±13.81 0.001淋巴細(xì)胞Lymphocyte(×109/L) 1.37± 0.49 1.85± 1.27 0.001血清白蛋白Albumin(g/L) 36.47±4.58 40.87±5.11 0.000前白蛋白Prealbumin(mg/L) 147.08±53.05 198.74±55.55 0.000空腹血糖Fasting blood-glucose(mmol/L) 5.19±0.86 5.51±1.45 0.126腫瘤長(zhǎng)軸Tumor major axis(cm) 5.14±2.14 4.37±2.06 0.017腫瘤短軸Tumor minor axis(cm) 3.74±1.57 3.11±1.21 0.004腫瘤體積Tumor volume(cm3) 47.32±74.75 25.18±50.69 0.007潰瘍面積Ulcer area(cm2) 19.67±15.57 14.25±12.28 0.010病程 (月)Course of disease(mon) 7.76± 9.07 7.47±10.79 0.848輸注紅細(xì)胞數(shù)量Number of red blood cell transfusion(U)1.60± 2.00 0.37± 1.19 0.000

表3 貧血組與無(wú)貧血組分類變量統(tǒng)計(jì)結(jié)果 (n)Table 3 Comparison of the categorical variables between anemia group and non-anemia group(n)

表4 結(jié)腸癌貧血相關(guān)因素的Logistic回歸分析結(jié)果Table 4 Logistic regression analysis of the risk factors of colon cancer-related anemia

表5 輸血相關(guān)因素的Logistic回歸分析結(jié)果Table 5 Logistic regression results of blood transfusion-related risk factors

異體輸血不僅可以引起病毒性肝炎、艾滋病的傳播，而且大量回顧性研究結(jié)果表明，異體輸血是肝癌等多種惡性腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)、術(shù)后生存期的相關(guān)因素［13］。在胃癌患者中按照臨床分期分層后仍然能得出:圍手術(shù)期異體輸血是腫瘤生存期的獨(dú)立影響因素［14］，在結(jié)直腸癌中也得到同樣的結(jié)論［15］。本研究提示，術(shù)前貧血及低蛋白血癥是結(jié)腸癌手術(shù)接受輸血的相關(guān)因素，改善術(shù)前貧血及低蛋白血癥可能減少異體輸血治療，節(jié)約血液制品的應(yīng)用及花費(fèi)，同時(shí)避免異體輸血帶來(lái)的感染性疾病的傳播及對(duì)腫瘤患者預(yù)后的危害。

本研究貧血組平均紅細(xì)胞體積、平均血紅蛋白濃度及平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量均低于無(wú)貧血組，表明在貧血組中存在小細(xì)胞低色素性貧血的概率較高，小細(xì)胞低色素性貧血的常見(jiàn)原因是缺鐵性貧血，因此，在結(jié)直腸癌貧血患者中可能存在缺鐵性貧血，北京市8家三甲醫(yī)院的前瞻隨機(jī)對(duì)照研究數(shù)據(jù)表明:結(jié)直腸癌誘發(fā)的腫瘤性貧血中缺鐵性貧血發(fā)生率為62.10%［16］。

綜上，結(jié)直腸癌中腫瘤相關(guān)性貧血的發(fā)生率較高，尤其是在右半結(jié)腸癌及低蛋白血癥患者中。貧血作為可以降低患者的生活質(zhì)量、影響放化療的重要因素之一，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視。

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