郭燕梅，陳蔚，焦偉國(guó)，朱才興，彭楠，王娜

根據(jù)2009年2月《中國(guó)人口老齡化發(fā)展趨勢(shì)研究報(bào)告》，我國(guó)于1999年進(jìn)入老齡化社會(huì)，是目前世界上老年人口最多的國(guó)家，現(xiàn)有60歲以上老年人近1.44億。意外受傷是導(dǎo)致老年人死亡的第5大致死原因，其中跌倒占其中的2/3[1]。除與機(jī)體功能衰退密切相關(guān)的年齡增長(zhǎng)因素之外，跌倒還有許多其他非特異性因素的存在，例如外在環(huán)境因素和機(jī)體內(nèi)在因素。在改善外在環(huán)境因素的基礎(chǔ)之上，許多研究人員對(duì)跌倒的內(nèi)在因素進(jìn)行了大量的臨床試驗(yàn)與研究。研究表明，平衡功能下降是導(dǎo)致老年人發(fā)生跌倒的主要原因[2]，而平衡功能的下降又與步態(tài)異常、下肢肌力下降、感覺(jué)功能減退、慢性并發(fā)癥多、體質(zhì)虛弱、多種藥物聯(lián)合應(yīng)用的副作用等因素有關(guān)[2-4]。在影響平衡功能的諸多因素中，步態(tài)異常和肌肉無(wú)力為主要影響因素[1]，而老年膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)患者又常表現(xiàn)出下肢肌力的下降和步態(tài)異常。為此，本研究完成了30例無(wú)膝痛老年KOA受試者的平衡功能測(cè)試和30例有膝痛老年KOA患者綜合治療前后的平衡功能測(cè)試，并對(duì)老年KOA患者的平衡功能狀況進(jìn)行了初步的分析與總結(jié)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2009年9月～2010年10月，本科對(duì)30例在過(guò)去1年內(nèi)無(wú)膝痛癥狀、年齡≥60歲且膝關(guān)節(jié)有影像學(xué)改變[5]的KOA受試者(對(duì)照組)進(jìn)行了靜態(tài)姿勢(shì)穩(wěn)定性(postural stability,PS)、姿勢(shì)穩(wěn)定極限性(limits of stability,LOS)、動(dòng)態(tài)跌倒風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(dynamic fall index,DFI)和靜態(tài)跌倒風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(static fall index,SFI)測(cè)試。對(duì)30例有膝痛癥狀、年齡≥60歲且膝關(guān)節(jié)有影像學(xué)改變的KOA患者(治療組)進(jìn)行了雙氯芬酸二乙胺乳膠劑經(jīng)脈沖超聲波導(dǎo)入和推拿手法聯(lián)合治療，并于治療前后給予西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index,WOMAC)評(píng)分和上述4種平衡功能測(cè)試。

治療組的入選標(biāo)準(zhǔn)符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)2001年制定的KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；治療組與對(duì)照組的排除標(biāo)準(zhǔn)具備以下10項(xiàng)中的任何1項(xiàng)者即被排除：①曾行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；②下肢在6個(gè)月前曾行外科手術(shù)；③類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；④在過(guò)去30 d內(nèi)曾應(yīng)用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛或皮質(zhì)類(lèi)固醇或鎮(zhèn)痛注射液干預(yù)膝關(guān)節(jié)疼痛；⑤高血壓未得到很好控制或在運(yùn)動(dòng)鍛煉期間存在并發(fā)心臟病的中高度危險(xiǎn)因素；⑥不能安全參與測(cè)試，如嚴(yán)重的視力問(wèn)題、神經(jīng)功能障礙、主要或明顯受限的背痛、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、不借助輔助工具無(wú)法步行10 m；⑦無(wú)法理解和完成測(cè)試；⑧聲明不能參與或完成測(cè)試；⑨經(jīng)常有頭暈或暈眩癥狀者，有體位性低血壓、傾倒發(fā)作、外周前庭和/或中樞神經(jīng)功能明確病變；⑩以太極拳作為日常身體鍛煉項(xiàng)目者(因有許多文獻(xiàn)報(bào)道，太極拳有助于提高機(jī)體的平衡功能[7-8]。60例患者均簽署知情同意書(shū)。

治療組與對(duì)照組在年齡、性別和膝關(guān)節(jié)影像學(xué)分級(jí)得分上均無(wú)顯著性差異。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 測(cè)量工具

1.2.1 BioDex平衡測(cè)試訓(xùn)練系統(tǒng)(Biodex Balance System,BBS) 美國(guó)Biodex Medical System公司生產(chǎn)的BBS-SD型測(cè)試訓(xùn)練系統(tǒng)，包括帶有角度傳感器的檢測(cè)平臺(tái)(該平臺(tái)表面刻有平衡中心點(diǎn)及坐標(biāo)網(wǎng)格，可以較準(zhǔn)確地描述受試者雙腳的測(cè)試位置)、控制平臺(tái)擺動(dòng)阻力的平臺(tái)升降控制傳感器，預(yù)裝儀器控制、信號(hào)采樣、數(shù)模轉(zhuǎn)換和數(shù)據(jù)分析軟件的處理器和打印機(jī)。本研究應(yīng)用該設(shè)備對(duì)受試者完成PS、LOS和DFI測(cè)試。

1.2.2 Tetrax平衡測(cè)試訓(xùn)練系統(tǒng) 以色列Sunlight醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的Tetrax平衡測(cè)試訓(xùn)練系統(tǒng)是一種分析人體平衡能力與維持平衡機(jī)制功能的系統(tǒng)。該設(shè)備通過(guò)4個(gè)相互獨(dú)立的測(cè)試平臺(tái)分別測(cè)量受試者左右足底前、后部分施加的垂直壓力變化，記錄壓力傳感器上的力學(xué)信號(hào)，并將其轉(zhuǎn)化為數(shù)字信號(hào)傳入電腦軟件系統(tǒng)進(jìn)行自動(dòng)分析處理，最終得到SFI以及大量與平衡相關(guān)的信息指標(biāo)。本研究應(yīng)用該設(shè)備對(duì)受試者完成SFI測(cè)試。

1.2.3 WOMAC WOMAC量表是評(píng)估疼痛、僵硬和身體功能障礙的一個(gè)多維疾病特異性自我評(píng)估問(wèn)卷調(diào)查量表，該量表由美國(guó)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床研究組(Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials,OMERACT)創(chuàng)建并推薦應(yīng)用[9]，是目前用于評(píng)估髖OA或KOA應(yīng)用最廣泛的測(cè)量工具[10]。該量表包括5個(gè)疼痛項(xiàng)目、2個(gè)僵硬項(xiàng)目和17個(gè)涉及日常活動(dòng)完成困難程度的功能項(xiàng)目。最初的WOMAC量表有兩個(gè)應(yīng)用版本：視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)法和五方格評(píng)分法，兩者的度量屬性相似。目前國(guó)際和國(guó)內(nèi)都傾向于采用VAS應(yīng)用版本[10-11]。本研究曾對(duì)WOMAC量表的VAS應(yīng)用版本進(jìn)行了信度研究，證實(shí)具有很好的信度[12]。該版本的24個(gè)項(xiàng)目都采用100 mm的VAS評(píng)分尺量化評(píng)分，范圍從0 mm(沒(méi)有疼痛、僵硬或困難)到100 mm(指極端疼痛、僵硬或困難)。WOMAC得分范圍是：疼痛(0～500分)、僵硬(0～200分)、困難(0～1700分)，總分(0～2400分)。

1.3 測(cè)試方法 對(duì)照組的測(cè)試順序?yàn)椋篠FI－PSLOS－DFI。治療組治療前后的測(cè)試順序?yàn)椋篧OMAC量表－SFI－PS－LOS－DFI。

1.3.1 SFI 保持測(cè)試環(huán)境安靜，患者于測(cè)試前安靜坐位休息5 min，然后站立于測(cè)試平臺(tái)上，雙臂自然懸垂于身體兩側(cè)，完成8個(gè)測(cè)試姿勢(shì)站立：①睜眼自然站立(normal position,with eyes opened,solid surface,NO)：受試者睜眼直立于測(cè)試平臺(tái)上，面部朝前，平視前方；②閉眼自然站立(normal position,with eyes closed,solid surface,NC)：受試者閉眼直立于測(cè)試平臺(tái)上，面部朝前；③閉眼站立，頭轉(zhuǎn)向右側(cè)(closed eyes and turned head to the right,HR)：受試者閉眼直立于測(cè)試平臺(tái)上，頭部右轉(zhuǎn)45°；④閉眼站立，頭轉(zhuǎn)向左側(cè)(closed eyes and turned head to the left,HL)：受試者閉眼直立于測(cè)試平臺(tái)上，頭部左轉(zhuǎn)45°；⑤閉眼站立，頭后仰30°(closed eyes and threw head back,HB)：受試者閉眼直立于測(cè)試平臺(tái)上，頭部后仰30°；⑥閉眼站立，低頭前傾30°(closed eyes and bow forward,HF)：受試者閉眼直立于測(cè)試平臺(tái)上，低頭且朝胸部方向前傾約30°；⑦睜眼腳墊站立(opened eyes on pillows,PO)：受試者睜眼直立于腳下墊有泡沫橡膠墊的測(cè)試平臺(tái)上，面部朝前，平視前方；⑧閉眼腳墊站立(closed eyes on pillows,PC)：受試者閉眼直立于腳下墊有泡沫橡膠墊的測(cè)試平臺(tái)上，面部朝前。每個(gè)姿勢(shì)站立的測(cè)試時(shí)間為32 s。對(duì)年齡較長(zhǎng)的受試者注意保護(hù)以防止其在測(cè)試過(guò)程中發(fā)生跌倒。測(cè)試結(jié)束后，系統(tǒng)自動(dòng)生成SFI：0～36為低跌倒風(fēng)險(xiǎn)；37～58為中度跌倒風(fēng)險(xiǎn)；59～100為高度跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

1.3.2 PS、LOS和DFI測(cè)試 測(cè)試前首先確定受試者的雙腳測(cè)試位置：受試者站立于測(cè)試平臺(tái)上，雙腳分開(kāi)與肩同寬，雙手自然懸垂于身體兩側(cè)，在身體保持自然靜止站立的狀態(tài)下，通過(guò)雙腳輕微挪動(dòng)找到使屏幕上的黑色圓心標(biāo)記處于靶心的適合位置，然后記錄該位置，以避免在以后的對(duì)比測(cè)試中因同一受試者雙腳測(cè)試位置不一致而出現(xiàn)系統(tǒng)誤差。

1.3.2.1 PS 測(cè)試平臺(tái)設(shè)置水平為靜態(tài)水平。具體測(cè)試方法為受試者在身體自然靜止站立的狀態(tài)下，確保屏幕上的黑色圓心標(biāo)記始終處于靶心的位置(受試者的雙腳在測(cè)試過(guò)程中不再發(fā)生位置移動(dòng))。測(cè)試時(shí)間為30 s/次，共測(cè)3次，每次測(cè)試間歇10 s，取3次測(cè)試成績(jī)的平均值作為測(cè)試結(jié)果。測(cè)試結(jié)束后系統(tǒng)自動(dòng)生成測(cè)試結(jié)果：①PS總分；②前后擺動(dòng)系數(shù)；③側(cè)向擺動(dòng)系數(shù)。3項(xiàng)測(cè)試結(jié)果數(shù)值越低，表示受試者的靜態(tài)平衡功能越好。

1.3.2.2 LOS 測(cè)試平臺(tái)設(shè)置水平為靜態(tài)水平，受試者在不發(fā)生雙腳位置移動(dòng)和屈膝動(dòng)作的前提下，通過(guò)身體重心移動(dòng)(即腳的重心轉(zhuǎn)移)來(lái)完成身體重心從居中位置分別到前、后、左、右、右前、左前、右后、左后8個(gè)方位的姿勢(shì)穩(wěn)定極限測(cè)試。8個(gè)方位的出現(xiàn)順序隨機(jī)，共測(cè)試3次，每次測(cè)試間歇10 s，以第3次測(cè)試數(shù)值作為測(cè)試結(jié)果。測(cè)試結(jié)束后系統(tǒng)自動(dòng)生成測(cè)試結(jié)果：①LOS測(cè)試完成時(shí)間；②LOS總分。完成時(shí)間越短，總分越高，表示受試者的動(dòng)態(tài)平衡功能越好。

1.3.2.3dFI 測(cè)試平臺(tái)初始設(shè)置水平為動(dòng)態(tài)6、終止設(shè)置水平為動(dòng)態(tài)2，每次測(cè)試時(shí)間為30 s，共測(cè)試3次，每次測(cè)試間歇10 s。測(cè)試開(kāi)始后，測(cè)試平臺(tái)完全處于晃動(dòng)狀態(tài)，受試者需要通過(guò)自我平衡調(diào)整盡量保證黑色圓心標(biāo)記始終處于靶心位置。取3次測(cè)試成績(jī)的平均值作為測(cè)試結(jié)果。測(cè)試結(jié)束后，系統(tǒng)自動(dòng)生成DFI(60～89歲年齡段的正常范圍為1.5～3.5)。DFI越低，表示受試者發(fā)生跌倒的可能性越小。

1.3.3 WOMAC量表評(píng)分 治療組受試者依據(jù)自己近48 h內(nèi)的膝關(guān)節(jié)情況，對(duì)WOMAC量表中有關(guān)疼痛、僵硬和下肢功能活動(dòng)的問(wèn)題進(jìn)行打分。得分越高表示病情越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)采集數(shù)據(jù)進(jìn)行建檔和統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)照組與治療組治療前的PS總分、前后擺動(dòng)系數(shù)、側(cè)向擺動(dòng)系數(shù)、LOS完成時(shí)間、LOS總分、DFI和SFI之間的差異比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。治療組治療前后的WOMAC得分、PS總分、前后擺動(dòng)系數(shù)、側(cè)向擺動(dòng)系數(shù)、LOS完成時(shí)間、LOS總分、DFI和SFI的差異比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

對(duì)照組與治療組治療前之間的PS總分、前后擺動(dòng)系數(shù)、側(cè)向擺動(dòng)系數(shù)存在顯著性差異(P＜0.05)；LOS完成時(shí)間、LOS總分和DFI存在非常顯著性差異(P＜0.01)，而SFI無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

治療組治療前后WOMAC得分、PS總分、前后擺動(dòng)系數(shù)、LOS完成時(shí)間、LOS總分和DFI存在顯著性差異(P＜0.05)；而側(cè)向擺動(dòng)系數(shù)、SFI之間無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組治療前的平衡功能比較

表3 治療組治療前后平衡功能及WOMAC評(píng)分比較(n=30)

3 討論

平衡是指身體所處的一種姿勢(shì)狀態(tài)以及在運(yùn)動(dòng)或受到外力作用時(shí)自動(dòng)調(diào)整并維持姿勢(shì)的能力。

人體平衡分為靜態(tài)和動(dòng)態(tài)兩大類(lèi)，靜態(tài)平衡是指人體處于某種特定的姿勢(shì)，例如坐或站時(shí)保持穩(wěn)定的狀態(tài)。動(dòng)態(tài)平衡包括自動(dòng)態(tài)平衡和他動(dòng)態(tài)平衡兩個(gè)方面：自動(dòng)態(tài)平衡是指人體在進(jìn)行各種自主運(yùn)動(dòng)時(shí)能重新獲得穩(wěn)定狀態(tài)的能力[13]；他動(dòng)態(tài)平衡是指人體對(duì)外界干擾(如被推或拉，或支撐面突然發(fā)生移動(dòng))時(shí)，能及時(shí)產(chǎn)生平衡反應(yīng)以恢復(fù)穩(wěn)定狀態(tài)的能力[14]。平衡的控制對(duì)于日常生活極其重要，從靜態(tài)姿勢(shì)的維持到復(fù)雜的動(dòng)態(tài)活動(dòng)完成都需要平衡的控制。

PS和SFI測(cè)試可了解受試者的靜態(tài)平衡功能狀況；LOS測(cè)試可了解受試者的自動(dòng)態(tài)平衡功能狀況；DFI測(cè)試可了解受試者的他動(dòng)態(tài)平衡功能狀況。因此，本研究所進(jìn)行的上述4種平衡功能測(cè)試能較全面地反映受試者的平衡功能狀況。

本研究在平衡了年齡、性別和膝關(guān)節(jié)影像學(xué)得分的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)有膝痛的KOA患者與無(wú)膝痛的KOA患者相比，無(wú)論是靜態(tài)平衡還是動(dòng)態(tài)平衡上都表現(xiàn)更差，其動(dòng)態(tài)跌倒風(fēng)險(xiǎn)也更大，明顯高于60～89歲年齡段DFI正常值范圍1.5～3.5。

Hassan等發(fā)現(xiàn)，KOA患者與年齡相匹配的無(wú)KOA對(duì)照組相比較表現(xiàn)出靜態(tài)姿勢(shì)側(cè)向和前后向擺動(dòng)增加，而膝關(guān)節(jié)疼痛的嚴(yán)重程度可能是其中原因之一[15]；Tjon等認(rèn)為，KOA患者在靜止站立時(shí)會(huì)下意識(shí)地為了減輕疼痛而將重心過(guò)多地轉(zhuǎn)移給癥狀較輕側(cè)下肢，從而導(dǎo)致其靜態(tài)姿勢(shì)穩(wěn)定性的下降[16]；KOA患者和與之性別、年齡和體重指數(shù)(BMI)相匹配的對(duì)照組相比，的確存在平衡缺陷[17]。

本研究中，治療組治療前的SFI與對(duì)照組相比較并未表現(xiàn)出顯著性差異，這可能說(shuō)明SFI測(cè)試對(duì)KOA患者不敏感。為了證實(shí)此推斷，我們對(duì)治療組進(jìn)行了10次雙氯芬酸二乙胺乳膠劑經(jīng)脈沖超聲波導(dǎo)入和6次推拿手法聯(lián)合治療[18]，結(jié)果證實(shí)，當(dāng)KOA患者的疼痛程度、僵硬程度和下肢功能狀況較治療前明顯改善時(shí)，其動(dòng)靜態(tài)平衡功能也有提高，DFI降低至正常范圍內(nèi)。這說(shuō)明，KOA患者表現(xiàn)出的疼痛加劇、僵硬程度加重與跌倒風(fēng)險(xiǎn)有著密切的關(guān)系[19]。但與此同時(shí)，SFI仍未因KOA患者各方面功能的明顯改善而發(fā)生變化。

KOA患者會(huì)因其膝關(guān)節(jié)伸展強(qiáng)度減小而增加跌倒和骨折的雙重風(fēng)險(xiǎn)[20]；KOA患者股四頭肌肌力減弱會(huì)引起本體感受器靈敏度的減退和姿勢(shì)搖擺頻率的增加[21]，從而加大老年人跌倒的風(fēng)險(xiǎn)[22]。但失衡和跌倒的發(fā)生更常見(jiàn)于與運(yùn)動(dòng)相關(guān)的活動(dòng)(例如由坐/臥到站、行走等)[23-24]中，而幾乎很少發(fā)生于靜止性動(dòng)作中(如站立)。在老年人當(dāng)中，平衡受損與跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加和較差的轉(zhuǎn)移測(cè)試有關(guān)[25]，靜態(tài)平衡測(cè)試與動(dòng)態(tài)平衡測(cè)試相比很少能鑒別出跌倒風(fēng)險(xiǎn)[25-26]。由此我們認(rèn)為，SFI測(cè)試對(duì)于KOA患者不敏感，當(dāng)研究側(cè)重于KOA患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)，應(yīng)更加注重于反映局部運(yùn)動(dòng)活動(dòng)的動(dòng)態(tài)屬性，而非靜態(tài)屬性。

本研究通過(guò)以上分析，初步得出以下結(jié)論：與年齡匹配的無(wú)膝痛KOA患者相比，有膝痛的KOA患者平衡功能更差，跌倒風(fēng)險(xiǎn)更大。經(jīng)有效治療后，KOA患者的平衡功能會(huì)明顯改善、跌倒風(fēng)險(xiǎn)也隨之明顯降低；與SFI測(cè)試相比，DFI測(cè)試對(duì)KOA患者的平衡功能改善更加敏感，在今后的KOA患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中更宜采用DFI測(cè)試而非SFI測(cè)試。

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