劉衛(wèi)珍 陳 丹 柯子涵

隨著人口老齡化和血管性疾病的年輕化，急性冠狀動脈綜合征和急性心功能不全患者的比例正逐漸增加。1981年Knaus創(chuàng)建的急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)［1］已廣泛應(yīng)用于量化評估疾病嚴(yán)重程度和預(yù)測預(yù)后，在外科病房中的應(yīng)用多見，本文旨在探討APACHEⅡ評分量表對CCU患者近期預(yù)后的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2008年6月～2009年6月在本院心血管內(nèi)科CCU住院治療的急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)和急性心功能不全患者的臨床記錄資料，入科住院治療不足24 h者除外。符合條件并有完整臨床記錄的患者共有128例，男82例，女46例。年齡53～84歲。其中不穩(wěn)定型心絞痛30例，急性心肌梗死78例，急性心功能不全20例。治療好轉(zhuǎn)出院(存活組)113例，死亡(死亡組)15例。

1.2 APACHEⅡ評分系統(tǒng)介紹 APACHEⅡ評分系統(tǒng)由A、B、C 3項(xiàng)組成。A項(xiàng):急性生理學(xué)評分(acute physiological scale，APS)，包括體溫、心率、呼吸、平均血壓、脈搏血氧飽和度、血糖值、血清Na+、血清K+、血清 Cr、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、動脈血pH值、血清HCO3－及GCS昏迷指數(shù)評分等13項(xiàng)指標(biāo)。各項(xiàng)指標(biāo)依據(jù)偏離正常值的程度分別計(jì)1～4分，正常為0分。APS評分應(yīng)選擇入科后每一個24 h內(nèi)最差的數(shù)值，共72 h。B項(xiàng):年齡評分，共分5個階段，依次計(jì)分:≤44歲為0分，45～54歲為2分，55～64歲為3分，65～74歲為5分，≥75歲為6分。C項(xiàng):慢性健康狀況評分(chronic health scale，CHS):包括既往健康狀況，術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)方式(選擇性手術(shù)、急診手術(shù)和不能承受手術(shù))。APACHEⅡ評分的最后得分為三者之和，理論最高分為71分，分值越高表示病情越重，死亡風(fēng)險越大［2］。

1.3 方法 患者入科后由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士收集患者發(fā)病的高危因素、伴隨的其他疾病，選擇入院后24、48、72 h的 APACHEⅡ評分指標(biāo)的最差值計(jì)入量表，缺一項(xiàng)視該項(xiàng)為0分，缺2項(xiàng)以上者視為資料不完整，共收集有效病例資料128例，分成死亡組15例與存活組113例，將兩組APACHEⅡ分值及單項(xiàng)參數(shù)做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，判斷各參數(shù)對CCU患者近期預(yù)后的判斷作用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 病例資料用EXCEL建立數(shù)據(jù)庫，采用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩組患者各參數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn)，а=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 存活組與死亡組組間各參數(shù)比較( s)

表1 存活組與死亡組組間各參數(shù)比較( s)

注:*為t'檢驗(yàn)

APACHEⅡ項(xiàng)目 存活組(n=113)死亡組(n=15)t值 P值GCS分值(分)14.91 ±0.38* 11.50 ±4.73*2.79 0.01年齡(歲)61.82 ±12.83* 75.00 ±6.22* 6.56 0.00既往健康分值(分)3.27 ±1.51 4.25 ±1.50 2.38 0.02體溫(℃)36.38 ±0.59* 38.38 ±0.31* 20.53 0.00心率(次/min)68.39 ±13.92* 144.75 ±24.74*11.71 0.00呼吸頻率(次/min)21.24 ±4.29* 9.50 ±6.07* 7.25 0.00平均動脈壓(mmHg)103.30 ±27.20*52.50 ±3.07* 18.96 0.00動脈血氧分壓(mmHg)82.12 ±14.63* 76.50 ±16.20* 1.28 0.20動脈血 pH 值 7.37 ±0.05* 7.51 ±0.10* 5.33 0.00血鈉(mmol/L)138.21 ±8.31 139.50 ±5.45 0.58 0.56血鉀(mmol/L)4.09 ±0.90 3.80 ±1.12 1.14 0.26血肌酐值(mg/dl)1.47 ±0.93 1.88 ±1.11 1.57 0.12血細(xì)胞壓積(%)39.70 ±7.05 37.73 ±6.53 1.03 0.31血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L)12.18 ±6.53 9.45 ±4.52 1.57 0.12 APACHEⅡ分值 10.91 ±6.63* 22.75 ±9.91*4.50 0.00

3 討論

ACS和急性心功能不全是CCU內(nèi)最主要的高?；颊撸挲g大且伴隨疾病多。目前評估ACS危險性的方法是記分法［1］。該方法主要涉及心電圖、心肌酶、心肌標(biāo)志物、患者主觀感受等20余項(xiàng)參數(shù)，忽略了對患者全身情況和年齡的判斷。APACHEⅡ評分量表是由APS評分、年齡評分、慢性健康狀況評分3部分組成，其中APS的12項(xiàng)生理學(xué)指標(biāo)是危重患者監(jiān)護(hù)中非常重要的監(jiān)測項(xiàng)目，評價指標(biāo)客觀，便于操作。APACHE評分系統(tǒng)對老年重癥患者預(yù)后的研究顯示該系統(tǒng)的靈敏度高，對老年患者住院病死率預(yù)測準(zhǔn)確［3］。APACHEⅡ分值越大，表示病情越重［2］。而該評分量表中各參數(shù)正向或負(fù)向偏離正常值，其評分均可增大，取參數(shù)的原始數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析的意義可能不大，故取各參數(shù)的評分值作比較。本研究中死亡組APACHEⅡ評分(22.75±9.91)分，明顯高于生存組的APACHEⅡ評分(10.91 ±6.63)分(P ＜0.05)，上述各項(xiàng)中，神經(jīng)系統(tǒng)評分存活組與死亡組的GCS分值差異顯著(P＜0.05)，這與 Steiner［4，5］等報(bào)道的結(jié)果相似，表明 GCS評分是判斷 CCU患者近期預(yù)后的良好指標(biāo)之一。通過對上述11項(xiàng)單項(xiàng)參數(shù)的分析顯示，入院72 h內(nèi)的體溫、平均動脈壓、心率、呼吸頻率及動脈血pH值均與患者的預(yù)后關(guān)系密切。存活組與死亡組的體溫分值差異顯著(P＜0.01)，說明體溫與預(yù)后關(guān)系密切，這與陳凱［6］報(bào)道的結(jié)果相似，故體溫的異常升高或降低均影響預(yù)后。而白細(xì)胞計(jì)數(shù)與患者預(yù)后關(guān)系不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，故由感染引起的體溫異常可能性不大。生命體征是機(jī)體內(nèi)在活動的一種客觀反映，是衡量機(jī)體身心狀況的可靠標(biāo)準(zhǔn)，與病情、病程密切相關(guān)。本研究中存活組與死亡組的體溫、心率、呼吸頻率、平均動脈壓的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，可能與所選病種及病例的特異性相關(guān)，這也驗(yàn)證了生命體征的重要意義。而動脈血pH值與患者的預(yù)后關(guān)系密切這一結(jié)論在其他報(bào)道中還未出現(xiàn)過，由此也可說明APACHEⅡ評分量表中各因素的重要性。其他各項(xiàng)的研究結(jié)果無顯著差異，可能與本文選取的病例的特異性以及醫(yī)療、護(hù)理的干預(yù)有關(guān)。

綜上所述，CCU中一些生理指標(biāo)的改變直接關(guān)系危重患者的預(yù)后，應(yīng)引起臨床醫(yī)護(hù)人員的高度重視。一般的病情觀察中，可依據(jù)這些數(shù)據(jù)的變化初步判斷病情轉(zhuǎn)歸，及時控制病情防止進(jìn)一步惡化。根據(jù)患者APACHEⅡ評分量化CCU內(nèi)護(hù)士人力資源配備，尚待進(jìn)一步研究。

［1］Vesely MR，Kelemen MD.Cardiac risk assessment:matching intensity of therapy to risk［J］.Cardial Clin，2006，24(1):67 －78.

［2］Knaus WA，Draper EA，Wagner DP，et al.APACHEⅡ:a severity of disease classification system［J］.Crit Care Med，1985，13(10):818－829.

［3］周國鵬，宋以信，趙志杰.APACHEⅡ評價系統(tǒng)對75歲以上老年重癥病人預(yù)后評價價值［J］.中華內(nèi)科雜志，2005，44(4):251－253.

［4］Steiner T，Mendoza G，De Georgia M，et al.Prognosis of stroke patients requiring mechanical ventilation in a neurological critical care unit［J］.Stroke，1997，28(4):711 － 715.

［5］Woertgen C，Rothoerl RD，Metz C，et al.Comparison of clinical，radiologic，and serum marker as prognostic factors after severe head injury［J］.J Trauma，1999，47(6):1126 － 1130.

［6］陳 凱.改良APACHEII評分系統(tǒng)在內(nèi)科急癥評估中的臨床應(yīng)用［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2008，7(7):145 －146.