宋文敬 趙超英

導(dǎo)航系統(tǒng)又稱無框架立體定向外科或影像導(dǎo)向外科，它把患者術(shù)前的影像學(xué)資料和術(shù)中手術(shù)部位的實際位置，通過高性能計算機緊密聯(lián)系起來，能準(zhǔn)確顯示神經(jīng)系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)及病灶三維空間位置與毗鄰關(guān)系［1］，應(yīng)用導(dǎo)航輔助鼻內(nèi)鏡能處理復(fù)雜鼻竇病變，鼻眼相關(guān)疾病及顱底相關(guān)外科疾病等。術(shù)前制訂手術(shù)計劃，選擇最佳手術(shù)方法，術(shù)中定位準(zhǔn)確，實時導(dǎo)航。我科自2005年10月～2010年9月引進(jìn)導(dǎo)航系統(tǒng)以來，已開展各類鼻竇手術(shù)420例，術(shù)中護(hù)理配合效果滿意?，F(xiàn)將導(dǎo)航輔助鼻內(nèi)鏡手術(shù)的護(hù)理配合及要點報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2005年10月～2010年9月，共開展導(dǎo)航手術(shù)420例，男265例，女155例。平均年齡42歲。其中眶壁骨折37例，腦脊液鼻漏12例，垂體瘤10例，嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤3例，鼻乳頭狀瘤6例，顱底金屬異物1例，腦膜腦膨出1例，視神經(jīng)管減壓4例，眶尖綜合證3例，慢性鼻竇炎及其他鼻竇病變343例。

1.2 方法

1.2.1 導(dǎo)航系統(tǒng) 采用美國美敦力公司Stealth StationTM系統(tǒng):(1)計算機工作站、手術(shù)導(dǎo)航軟件(處理大量數(shù)據(jù)和圖像資料)，導(dǎo)航激光掃描儀。(2)紅外線定位系統(tǒng)，包括紅外線發(fā)射裝置和紅外線接受器及定位工具(如探針、標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)器械、參考定位架等)。(3)三維數(shù)字轉(zhuǎn)換器和高清晰顯示器等。

1.2.2 鼻內(nèi)鏡系統(tǒng)及鼻竇動力系統(tǒng) 鼻內(nèi)鏡為德國STORS系統(tǒng)，包括0°、30°及70°鼻內(nèi)鏡，鼻竇動力系統(tǒng)為美敦力公司XP 3 000，包括 0°、40°及 60°手術(shù)鉆(包括黏膜鉆及骨鉆)。

1.2.3 器械 專業(yè)鼻竇手術(shù)器械，包括各角度黏膜鉗，咬骨鉗，刮匙，剝離子，吸引器，吸引雙極電凝器。

1.3 影像學(xué)檢查 所有病例術(shù)前1 d均行鼻竇CT或MRI檢查。層厚0.5 mm，層間距1 mm，連續(xù)，軸位。

1.4 影像學(xué)資料的獲取 將影像學(xué)資料(CT或MRI)通過專用數(shù)據(jù)線傳輸?shù)綄?dǎo)航工作站，確認(rèn)為待手術(shù)患者資料。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1 術(shù)前訪視 許多患者及家屬對導(dǎo)航這一新技術(shù)，新設(shè)備缺乏了解，對導(dǎo)航的優(yōu)點持懷疑態(tài)度，因此，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)在術(shù)前1 d到病房訪視患者，主動與患者及家屬交談，認(rèn)真聽取患者的陳述，了解其需求后，向患者及家屬做簡單的導(dǎo)航知識及此類手術(shù)優(yōu)越性的宣教，使患者有一定的心理準(zhǔn)備，解除顧慮，從心理上樹立治療的信心，積極配合醫(yī)師及護(hù)士的各項操作，使手術(shù)順利完成。

2.2 器械準(zhǔn)備 包括常規(guī)高壓消毒鼻竇手術(shù)器械及導(dǎo)航標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)器械。鼻內(nèi)鏡，導(dǎo)航用探針，參考架，紅外線信號反射球等放在專用器械盒內(nèi)，及鼻竇動力系統(tǒng)經(jīng)環(huán)氧乙烷消毒，術(shù)前檢查導(dǎo)航儀，鼻內(nèi)鏡及動力系統(tǒng)的性能是否完好，以保證手術(shù)順利進(jìn)行。

2.3 儀器與人員布局設(shè)置 導(dǎo)航手術(shù)應(yīng)安排在布局合理，設(shè)備及人員定點定位的較大手術(shù)間進(jìn)行。導(dǎo)航，鼻內(nèi)鏡及鼻竇動力系統(tǒng)放在手術(shù)床頭前1 m左右位置，術(shù)者及助手在患者右側(cè)，器械護(hù)士在患者左側(cè)，麻醉機在術(shù)者后下方。在設(shè)備與床之間并排放置兩輛器械車，小車放各種儀器設(shè)備導(dǎo)線及鼻內(nèi)鏡鏡頭等(在術(shù)者側(cè))，大車放手術(shù)器械(方便器械護(hù)士擺放拿取)。目的是防止連線與器械的擺放出現(xiàn)交叉混亂，影響手術(shù)進(jìn)度，對導(dǎo)線，鼻內(nèi)鏡鏡頭(套專用鏡頭套)及器械都給予了適度保護(hù)

2.4 患者準(zhǔn)備 手術(shù)醫(yī)師、麻醉師及護(hù)士三方核對患者，在手術(shù)安全核查表上分別簽字確認(rèn)后，給予平臥位，全麻后，床頭抬高30°，按術(shù)者要求擺放患者頭部。眼裂涂紅霉素眼膏后閉合，外貼手術(shù)貼膜，以防消毒液濺入刺激眼睛。頭部固定導(dǎo)航頭架，并用記號筆在額部標(biāo)記頭架位置，用手術(shù)貼膜將頭架與額部皮膚緊密貼在一起，防止術(shù)中頭部移動引起導(dǎo)航誤差，一旦頭架移動可按標(biāo)記移回原來位置，將參考架固定在頭架上，確保術(shù)中導(dǎo)航準(zhǔn)確無誤，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。將紅外線追蹤器與參考架間保持有效的工作距離2～3 m，其間無任何光線阻隔［2］。然后消毒鋪無菌巾。

2.5 導(dǎo)航準(zhǔn)備 開機，點擊該患者圖像，確認(rèn)后可先注冊探針，然后進(jìn)入激光注冊界面，連接激光掃描儀，按患者面部骨性標(biāo)記掃描注冊，配準(zhǔn)精確度在1 mm以內(nèi)，配準(zhǔn)時間為2 min左右，注冊確認(rèn)后顯示器進(jìn)入實時導(dǎo)航狀態(tài)，然后進(jìn)行手術(shù)器械注冊，包括導(dǎo)航專用吸引管、鼻竇鉆等(也可根據(jù)術(shù)中情況隨時進(jìn)行器械注冊)。開始手術(shù)。

2.6 其他準(zhǔn)備 丁卡因副腎棉數(shù)根，干紗條數(shù)根，明膠海綿、膨脹海綿、止血海綿等數(shù)根。

3 術(shù)中配合

3.1 巡回護(hù)士的配合

3.1.1 保持術(shù)間安靜 使用中的儀器將音量調(diào)至最低，減少噪音。限制室內(nèi)人數(shù)，盡量避免人員走動，防止交叉感染及影響導(dǎo)航系統(tǒng)信號的接收。

3.1.2 連接吸引雙極電凝器，將功率調(diào)至術(shù)者所需。

3.1.3 病情觀察 術(shù)中密切觀察生命體征，觀察患者心率、面色、呼吸節(jié)律，如患者出現(xiàn)面色蒼白，出冷汗，呼吸急促，口唇發(fā)紺等情況，立即告知手術(shù)醫(yī)師［3］，并調(diào)整輸液速度，保證吸引器暢通，隨時觀察出血量告知術(shù)者并記錄。

3.1.4 術(shù)中根據(jù)術(shù)者要求隨時調(diào)整紅外線追蹤器的位置，保證導(dǎo)航一直處于工作狀態(tài)。

3.1.5 資料儲存 此系統(tǒng)具有自動拍照功能。護(hù)士可根據(jù)術(shù)者要求，適時進(jìn)行拍照，對資料予以儲存。

3.2 器械護(hù)士的配合

3.2.1 導(dǎo)航儀的配合 手術(shù)開始時提醒醫(yī)師用探針點患者鼻尖是否與導(dǎo)航儀顯示部位一致，以檢查注冊準(zhǔn)確性。手術(shù)過程中亦應(yīng)提醒醫(yī)師經(jīng)常檢查導(dǎo)航的準(zhǔn)確度，不能盲目依賴導(dǎo)航系統(tǒng)，以免發(fā)生誤導(dǎo)現(xiàn)象。

3.2.2 熟悉手術(shù)步驟，了解手術(shù)方法及手術(shù)醫(yī)師的習(xí)慣，在手術(shù)過程中，做到認(rèn)真細(xì)致，積極主動配合，傳遞器械時要輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、快。

3.2.3 術(shù)中儀器的保護(hù) 保持手術(shù)臺上干燥、整齊、有序。器械輕拿輕放擺放合理，保持清潔并及時提供給術(shù)者使用，確認(rèn)各導(dǎo)線固定妥當(dāng)，保持不牽拉不打折不受壓。對紅外線反射球、接收器等盡量減少摩擦，以免影響其靈敏度。吸引器確保通暢。

3.2.4 其他 根據(jù)術(shù)者要求將術(shù)腔填塞海綿涂紅霉素眼膏備用。

4 術(shù)后儀器的清潔與保養(yǎng)

導(dǎo)航系統(tǒng)設(shè)備昂貴、精細(xì)，須與其他器械分開清洗，術(shù)畢儲存患者資料后，按規(guī)定程序關(guān)機。及時移走導(dǎo)航系統(tǒng)，套好保護(hù)套，防碰撞防灰塵。紅外線反射球、追蹤器、探針、參考架及相應(yīng)連線用軟布擦拭，清除污漬，盤好放置在專用消毒盒中，送環(huán)氧乙烷消毒備用。儀器由專人保管，使用完畢做好設(shè)備使用登記。并定期請專業(yè)技術(shù)人員給予理論指導(dǎo)并對系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)試維護(hù)，確保儀器功能狀態(tài)良好。

5 討論

導(dǎo)航系統(tǒng)是目前先進(jìn)的高新技術(shù)，是外科領(lǐng)域的一個新的飛躍，它實現(xiàn)了準(zhǔn)確性、靈活性、快速性的統(tǒng)一［4］。因它所具有的實時定位功能，目前已被廣泛用于復(fù)雜鼻竇病變、鼻眼相關(guān)疾病及顱底相關(guān)外科手術(shù)中，其優(yōu)點為:(1)能引導(dǎo)術(shù)者迅速到達(dá)病變部位，縮短手術(shù)時間。(2)避免盲目性，減少對周圍組織損傷。(3)能引導(dǎo)術(shù)者準(zhǔn)確找到病變邊界，徹底清除病變，降低復(fù)發(fā)的機率。(4)解決了因再次手術(shù)或自身結(jié)構(gòu)異常帶來的手術(shù)困難。導(dǎo)航的應(yīng)用增強了醫(yī)師的信心，手術(shù)便利，效果顯著。由于手術(shù)時間縮短、并發(fā)癥減少，給患者帶來經(jīng)濟(jì)及身心雙重益處，患者及家屬的滿意度提高。

6 對護(hù)理人員的要求

由于設(shè)備昂貴精密纖細(xì)，涉及的硬軟件系統(tǒng)較多，所以對手術(shù)室護(hù)士是一個挑戰(zhàn)，儀器的操作保養(yǎng)要求手術(shù)室護(hù)士具備高度的責(zé)任心及較高的素質(zhì)。參與護(hù)士需經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，積極主動學(xué)習(xí)新的技術(shù)，要不斷開闊視野，更新觀念，提高自身素質(zhì)。術(shù)中做到布局合理，用物準(zhǔn)備充分，各連線連接準(zhǔn)確有序，確保手術(shù)順利進(jìn)行。物品擺放有序，熟悉手術(shù)步驟正確預(yù)見手術(shù)進(jìn)程，及時準(zhǔn)確傳遞器械，掌握各種儀器的性能，正確使用器械做好清洗與保養(yǎng)。通過此類手術(shù)的配合，說明科學(xué)技術(shù)的發(fā)展要求護(hù)士除做好常規(guī)手術(shù)準(zhǔn)備與配合外，還應(yīng)不斷學(xué)習(xí)，開拓視野，更新護(hù)理觀念，提高自身能力和素質(zhì)。高質(zhì)量的手術(shù)配合是手術(shù)成功的重要保證。因此要做一個優(yōu)秀的?？剖中g(shù)護(hù)士應(yīng)注意以下幾點:(1)做好心理護(hù)理以及術(shù)前宣教。(2)培養(yǎng)專科護(hù)士的業(yè)務(wù)能力，加強工作責(zé)任心，熟悉手術(shù)過程，做到主動配合手術(shù)。(3)熟練掌握儀器的操作流程，對特殊儀器、設(shè)備、器械的使用做到心中有數(shù)，準(zhǔn)備充分，并嚴(yán)格按規(guī)程操作，培養(yǎng)快速應(yīng)變能力，能根據(jù)手術(shù)情況隨時調(diào)整儀器的工作狀態(tài)，并具備一定的儀器故障排除能力。(4)有很強的責(zé)任心和慎獨精神，愛護(hù)儀器、器械，定期清潔、維護(hù)及保養(yǎng)。

［1］丁保冬，郎黎薇.神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)在神經(jīng)外科手術(shù)中的應(yīng)用及護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2000，15(1):37 －38.

［2］姜 雪，陳素蘭，付 磊，等.神經(jīng)導(dǎo)航下腦腫瘤切除術(shù)的手術(shù)配合［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2004，19(2):54 －55.

［3］賈 磊，邊秀蓮.經(jīng)鼻腔鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)的配合體會［J］.齊魯護(hù)理雜志，2001，7(3):200.

［4］敬 潔，程宗燕，胡 平.神經(jīng)外科導(dǎo)航手術(shù)的護(hù)理配合［J］.華西醫(yī)學(xué)，2006，21(3):594.