熊文

重型顱腦損傷（SIH）病情危重，肺部感染是其嚴(yán)重并發(fā)癥，是造成病情惡化甚至死亡的主要因素[1]。為了探討引起肺部感染的危險因素和有效控制措施，降低醫(yī)院感染發(fā)病率，減少死亡率，本文對SIH患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2004年1月～2011年1月我院收治SIH患者150例，入院時GCS計分均≤8分，其中男94例、女56例，年齡最小13歲，最大78歲，平均（40.8±9.78）歲。均為受傷后1～2h入院。廣泛性腦挫裂傷55例，顱內(nèi)血腫45例，腦干損傷26例，顱內(nèi)血腫合并腦干損傷24例；手術(shù)治療的有104例，非手術(shù)治療46例。

1.2 方法 回顧性SIH患者的臨床資料，觀察肺部感染參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[2]發(fā)生率，比較肺部感染組及無肺部感染組年齡、性別構(gòu)成、GCS計分、侵入性操作(吸痰、氣管插管、氣管切開、機(jī)械通氣)、糖皮質(zhì)激素、脫水劑、抑酸劑應(yīng)用時間、預(yù)防應(yīng)用抗生素、住院時間等差異。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 SPSS11.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行資料錄入、整理及統(tǒng)計分析處理，計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x±S)表示，應(yīng)用t檢驗，計數(shù)資料應(yīng)用x2檢驗，α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

150例SIH患者發(fā)生肺部感染40例（26.67%，40/150）兩組比較肺部感染組男性多；年齡大、GCS計分低；脫水劑、抑酸劑、激素應(yīng)用時間長；進(jìn)行侵入性操作、預(yù)防應(yīng)用抗生素比例高；住院時間長(P＜0.05)；是引起肺部感染組相關(guān)因素，具體見表1。

表1 兩組患者肺部感染相關(guān)性因素比較

3 討論

近年來雖然醫(yī)院感染在監(jiān)控、管理方面取得了突破性的進(jìn)展，但由于SIH患者病情重、昏迷致正常的生理反射如吞咽、咳嗽反射不同程度減弱或消失等易引起肺部感染，同時由于SIH因創(chuàng)傷和救治過程中諸多因素常增加肺部感染的機(jī)會，本文觀察其發(fā)生率高達(dá)26.67%[3]，高于醫(yī)院感染5.66%的平均現(xiàn)患率[4]，提示SIH為肺部感染的高危人群。

本研究發(fā)現(xiàn)SIH合并肺部感染危險因素包括男性、年齡大、GCS計分低；脫水劑、抑酸劑、激素應(yīng)用時間長；進(jìn)行侵入性操作、預(yù)防應(yīng)用抗生素、住院時間長：男性感染高于女性患者，除了女性本身的衛(wèi)生意識較強(qiáng)外，與男性患者吸煙也有一定關(guān)系[5]。年齡較大的患者一般體質(zhì)較差，免疫力、抵抗力和新陳代謝能力都相對較弱，病菌很容易侵入；同時年齡較大患者多合并有基礎(chǔ)性疾病，如慢性阻塞性肺疾病，哮喘等，其肺功能本身就有一定程度的降低，病菌侵入時抵抗能力相對較弱，更容易發(fā)生肺部感染[6]。GCS評分低者神志不清或昏迷狀態(tài)使各種生理反射減退或消失。各種侵入性操作，如氣管插管、氣管切開、呼吸機(jī)使用，會使患者自身防御功能下降，增加肺部感染幾率；同時如果醫(yī)護(hù)人員有時候無菌操作意識不強(qiáng)，也會造成感染。預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用改變了病人機(jī)體正常菌群結(jié)構(gòu)，氣道細(xì)菌定植，耐藥菌株出現(xiàn)，下呼吸道感染率上升[5]。SHI常規(guī)應(yīng)用甘露醇等脫水藥物降低腦水腫，可使支氣管分泌物更加粘稠而不易排出，易導(dǎo)致肺炎、肺不張；糖皮質(zhì)激素防治腦水腫，保護(hù)腦細(xì)胞，但又是免疫抑制劑，可使患者免疫功能受損；為預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，SIH后常規(guī)用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑，可使胃酸堿化，殺菌能力減弱，胃內(nèi)革蘭陰性桿菌定植能力增強(qiáng)，通過胃逆蠕動增加口咽部細(xì)菌的定植，從而進(jìn)入下呼吸道引起感染[7]。住院時間長除了與患者本身因素有關(guān)外，主要與醫(yī)院環(huán)境復(fù)雜，各種醫(yī)源性和外源性交叉感染有關(guān)，如外來人員的探視，醫(yī)護(hù)人員的不規(guī)范操作，醫(yī)院本身的滅菌環(huán)境等[8]。

綜上所述，SIH患者病情危重復(fù)雜，及容易出現(xiàn)包括肺部感染在內(nèi)的各種并發(fā)癥，因此要嚴(yán)密監(jiān)測患者的各項體征，并對各種感染因素進(jìn)行總結(jié)，從多方面采取措施，從而降低感染率，提高患者生存質(zhì)量：應(yīng)積極治療原發(fā)病，注意增強(qiáng)患者體質(zhì)和免疫力，提高其抗感染能力；非常規(guī)的使用糖皮質(zhì)激素，合并胸肺部的損傷、創(chuàng)傷性休克等應(yīng)激狀態(tài)下方考慮使用皮質(zhì)激素，療程應(yīng)不超過1周[9]；預(yù)防上消化道出血時可單使用制酸劑或胃粘膜保護(hù)劑，只有在明顯的消化道出血時才使用強(qiáng)力的抗酸劑；縮短脫水劑應(yīng)用時間。嚴(yán)格規(guī)范無菌意識和無菌操作，并盡量減少侵入性操作，降低醫(yī)源性感染[10]；加強(qiáng)原發(fā)病處理，促使患者意識功能恢復(fù)，盡早脫離呼吸機(jī)或拔除氣管插管，閉合人工氣道。④制定合適的治療和護(hù)理方案，并取得患者及家屬的理解和支持，爭取早日出院。根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗來選擇抗生素，肺炎病原菌常來自胃腸道及口咽部細(xì)菌的移居，故有學(xué)者提出采用選擇性清潔消化道(SDD)和選擇性咽喉去污(SOD)來減少菌群移行，且少見耐藥菌生成[11]。

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