喻學(xué)剛 王軍昌 白秋生 于娜 麥永東 張宜雅

心力衰竭（心衰）是心臟病患者終末期的表現(xiàn)，住院率和死亡 率均較高。心衰患者常伴有室性心律失常，而室性心律失常往往加重心衰，甚至導(dǎo)致猝死。多年來人們一直在研究可以反映心衰病情和預(yù)后的指標(biāo)。由于心衰的原因及病情的復(fù)雜性，目前為止所研究的各項(xiàng)指標(biāo)各有局限。心率變異可獨(dú)立預(yù)測(cè)心臟病患者惡性心律失常及猝死的發(fā)生。BNP主要來源于心肌細(xì)胞，在心室張力及負(fù)荷增加時(shí)BNP水平升高，一些研究認(rèn)為BNP可預(yù)測(cè)心衰患者的近期死亡率[1]。本研究觀察了132例伴或不伴心力衰竭的室性心律失?；颊咝穆首儺悺NP及心功能的改變，以了解該類住院期間和出院6個(gè)月時(shí)的死亡率，探討其近期預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 132例患者均為2007年3月～2009年5月期間的住院患者，男82例，女50例，平均年齡58.4（36～82）歲。根據(jù)NYHA心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，所有患者心功能均≥2級(jí)。心電圖顯示有頻發(fā)室性早搏，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖提示早搏嚴(yán)重程度均在Lown氏Ⅲ級(jí)以上，包括連發(fā)、多源性室早和室速。其中，冠心病65例，高血壓病38例，擴(kuò)張型心肌病22例，風(fēng)濕性心臟病7例。所有患者隨機(jī)分為兩組，I組74例為無室性心律失常組，II組58例為合并室性心律失常組。兩組患者基線時(shí)的基本特征如性別、年齡、基礎(chǔ)心臟病方面均無顯著差別。

1.2 方法

1.2.1 心律變異檢測(cè) 所有患者在住院期間記錄12導(dǎo)心電圖和24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖。采用美國(guó)GE公司的12導(dǎo)動(dòng)態(tài)心電記錄儀，計(jì)算機(jī)輔助下測(cè)量相關(guān)指標(biāo)。HRV分析：（1）時(shí)域分析指標(biāo)包括：平均正常RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)，相鄰RR間期差的均方根(rMSSD)，相差＞50ms的相鄰RR間期占RR間期總數(shù)的百分比(pNN50)。（2）頻率指標(biāo)包括：低頻(LF)0.04～0.15Hz、高頻(HF)0.15～0.40Hz、與高頻的比值(LF/HF)。

1.2.2 BNP檢測(cè) 取空腹靜脈全血，置于含EDTA的抗凝試管中，離心分離血漿，使用化學(xué)發(fā)光法以自動(dòng)生化分析儀測(cè)定。

1.2.3 心功能測(cè)定 由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)生以彩色多普勒心臟超聲儀測(cè)定心臟射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.2.4 基礎(chǔ)藥物用法 所有心力衰竭患者同時(shí)給予利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管等對(duì)癥治療。合并室性心律失?；颊呓o予胺碘酮靜脈或口服，600mg/d，1周后減為400mg/d，再1周后減為200mg/d。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，由于BNP呈偏態(tài)分布,以中位數(shù)表示。計(jì)數(shù)資料用百分比表示。組間比較采用t檢驗(yàn)。單因素相關(guān)分析用多元逐步回歸分析。P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 住院期間和發(fā)病6月時(shí)兩組患者的死亡情況

表1 兩組患者住院期間和隨訪6月時(shí)的死亡情況[例（%）]

出院患者的隨訪以門診和電話隨訪的方式完成。兩組患者住院期間和出院6個(gè)月時(shí)的死亡情況見表1。其中兩組住院期間死亡率無顯著差別（P＞0.05），但出院6月時(shí)兩組死亡率有顯著差異（P＜0.01）。兩組住院期間死亡總11例，死亡率8.33%，出院6個(gè)月時(shí)總死亡21例，死亡率為15.90%。

2.2 入院時(shí)兩組BNP水平和LVEF的改變

入院時(shí)兩組BNP水平分別為（769.72±75.36）（pmol/L）和（1326.98±96.42）（pmol/L）,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。出院6個(gè)月時(shí)成活患者與死亡患者BNP有顯著差異［（721.32±68.33）和（1538.69±105.40），P＜0.01］。

入院時(shí)兩組LVEF分別為（38.25±8.47）和（33.66±7.48），無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。出院6月時(shí)成活患者與死亡患者LVEF有顯著差異［（39.78±8.96）和（31.24±7.05），P＜0.05］。

2.3 入院時(shí)心率變異性的改變

入院時(shí)，I組患者HRV部分指標(biāo)（SDNN、LF及LF/HF）優(yōu)于II組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者入院時(shí)HRV時(shí)域指標(biāo)和頻域指標(biāo)的改變

2.4 直線回歸和相關(guān)分析表明，BNP與合并心律失?；颊咦≡浩陂g死亡率相關(guān)（r=0.81，P＜0.05）與發(fā)病6個(gè)月的死亡率高度相關(guān)（r=0.94,P＜0.01）；與無室性心律失?；颊咦≡浩陂g死亡率無明顯相關(guān)（r=0.62，P＞0.05），6月時(shí)死亡率相關(guān)（r=0.86，P＜0.05）。LVEF與兩組住院期間死亡率均無明顯相關(guān)（P＞0.05）。HRV不能預(yù)測(cè)無室性心律失?；颊叩乃劳雎剩≒＞0.05），但與合并心律失?；颊甙l(fā)病6個(gè)月的死亡率顯著相關(guān)(P＜0.01)。

3 討論

心衰患者室性心律失常的出現(xiàn)往往是心電不穩(wěn)定的表現(xiàn)，一方面會(huì)使心臟的血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，加重心衰，另一方面心電的不穩(wěn)定會(huì)導(dǎo)致惡性心律失常出現(xiàn)甚至猝死。因此，合并室性心律失常的心衰患者，其近期死亡率往往增加，預(yù)后多不良[2]。本研究也發(fā)現(xiàn)，合并室性心律失常的心衰患者，其住院期間死亡率與無室性心律失?；颊呦啾扔性黾拥内厔?shì)，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與本研究病例數(shù)少有關(guān)。但其發(fā)病6個(gè)月時(shí)其死亡率則顯著增加。

HRV一直被認(rèn)為能夠反映心臟植物神經(jīng)的調(diào)節(jié)功能，是判斷心臟病猝死和心律失常惡性程度的一個(gè)重要指標(biāo)[3]。既往研究多集中在心梗患者，對(duì)心衰患者研究較少。心衰患者同樣存在心交感和迷走神經(jīng)平衡失調(diào)，表現(xiàn)為交感神經(jīng)過度激活而迷走神經(jīng)活性受抑制，導(dǎo)致心電不穩(wěn)定，可加重心衰甚至引起惡性心律失常。本研究結(jié)果表明，與無心律失常的心衰患者相比，伴室性心律失常的心衰患者SDNN、LF明顯增高，HF降低，LF/HF比值也有顯著差異，其死亡率也有顯著差異。表明HRV的變化在一定程度上可預(yù)測(cè)合并室性心律失常心衰患者的死亡率。

LVEF是心臟功能的直接體現(xiàn)，既往有文獻(xiàn)報(bào)道LVEF與心衰患者的死亡率有關(guān)，LVEF越低，死亡率越高[4]。但本研究發(fā)現(xiàn)，合并室性心律失常的心衰患者LVEF并未出現(xiàn)明顯惡化，可能與室性心律失常的陣發(fā)性因素有關(guān)，而合并室性心律失?；颊叩母咚劳雎什慌懦倚孕穆墒СＲ鸬拟?。LVEF與心衰患者住院期間和發(fā)病6個(gè)月時(shí)的死亡率均無明顯相關(guān)。

BNP主要在心室產(chǎn)生。心衰時(shí)由于心室壁張力和負(fù)荷的增加，會(huì)增加BNP的釋放。目前大量的研究已經(jīng)證實(shí)了BNP在慢性心衰診斷和危險(xiǎn)分層中的作用，并認(rèn)為BNP能預(yù)測(cè)心衰患者住院期間和出院6個(gè)月和1a的病死率[5]，但對(duì)合并心律失常的心衰研究較少。本研究發(fā)現(xiàn)，與無心律失常的心衰患者相比，室性心律失常能增加心臟BNP的釋放，提高血漿中BNP的濃度?？赡芘c室性心律失常引起的血流動(dòng)力學(xué)異常增加了心臟的負(fù)荷有關(guān)。同時(shí)BNP對(duì)合并室性心律失常的心衰患者住院期間和出院6月時(shí)的死亡率均有較好的預(yù)測(cè)作用，與HRV和LVEF相比，HRV出院6月時(shí)的死亡率有更好的相關(guān)性。因此BNP可作為預(yù)測(cè)合并室性心律失常心衰患者近期死亡的一項(xiàng)指標(biāo)。

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