顧永耀 賀菽嘉 曾晶晶 黨裔武

孤立性纖維性腫瘤（solitary fibrous tumor,SFT）是一種較為少見(jiàn)的梭形細(xì)胞腫瘤，由Klemperer和Rabin[1]于1931年首先描述，以往也稱為“局限性纖維性間皮瘤”、“胸膜下纖維瘤”等。近年研究發(fā)現(xiàn)，SFT并非僅限于胸膜，而是可以發(fā)生于身體各處，組織學(xué)形態(tài)多樣，生物學(xué)行為難以預(yù)測(cè)[2]。為了更好地認(rèn)識(shí)此類腫瘤，我們收集48例SFT病例并對(duì)其臨床表現(xiàn)、形態(tài)學(xué)特點(diǎn)、免疫表型特征及預(yù)后進(jìn)行了分析和探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科2005年1月～2010年6月間手術(shù)標(biāo)本及會(huì)診病例中診斷為SFT的病例，由2位副主任或主任醫(yī)師參照2002年版WH0軟組織腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立閱片確診。

1.2 方法 所有標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定、常規(guī)石蠟包埋、3～5μm厚連續(xù)切片,HE染色。免疫組采用Elivision二步法，二氨基聯(lián)苯胺(DAB)顯色，蘇木精襯染。選用一抗包括Vimentin、CD34、Bcl-2、CD99、SMA、Desmin、S-100、CD117、Calretinin、EMA。所用一抗及Elivision試劑盒均購(gòu)自福建邁新公司。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 統(tǒng)計(jì)分析軟件為SPSS16.0,兩樣本均數(shù)比較用Studentt檢驗(yàn),構(gòu)成比比較用Fisher’s確切概率法檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 發(fā)病年齡為11～73歲，平均43歲。其中男性27例，女性21例，男女比例約1.3∶1。初發(fā)45例，復(fù)發(fā)3例。腫瘤位于胸膜4例，胸膜外44例，其中皮下軟組織23例（前胸壁7例，腋下3例，下肢3例，臀部2例，腹壁2例，腰部2例，肩胛2例，上肢1例，頭枕部1例），顱內(nèi)3例（小腦鞍區(qū)1例，第四腦室1例，左中后顱窩1例），眼眶、盆腔各3例，腹腔、腎臟、鼻腔、肺臟各2例，縱隔、咽部、頜下腺、甲狀腺各1例。臨床無(wú)癥狀或?yàn)椴课幌嚓P(guān)性壓迫癥狀。1例惡性胸膜SFT出現(xiàn)低糖血癥，血糖水平在腫瘤切除后恢復(fù)正常。本組病例良性38例，惡性10例，兩者臨床病理特征比較見(jiàn)表1。

表1 良、惡性孤立性纖維性腫瘤臨床病理特征比較

2.2 病理檢查

2.2.1 大體特點(diǎn) 腫瘤最大徑為1～18cm，平均7.7cm。大部分腫瘤邊界清楚，其中16例可見(jiàn)部分或較完整假纖維性包膜。切面多為灰白色實(shí)性，19例呈多結(jié)節(jié)狀，8例見(jiàn)漩渦狀結(jié)構(gòu)。質(zhì)地中等至偏韌。

2.2.2 組織學(xué)特點(diǎn) 瘤細(xì)胞似纖維/肌纖維母細(xì)胞，大小較一致，胞界欠清，胞質(zhì)稀少；核長(zhǎng)卵圓形，空泡狀，染色質(zhì)細(xì)膩，核仁不明顯。34例見(jiàn)腫瘤細(xì)胞密集區(qū)和疏松區(qū)相間，排列呈束狀、編織狀或無(wú)模式化。31例間質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)粗細(xì)不等膠原纖維穿行，細(xì)胞稀疏區(qū)較易見(jiàn)到瘢痕樣、玻璃樣變的粗大膠原束(圖1)。28例可見(jiàn)鹿角狀分枝薄壁血管及血管外皮細(xì)胞瘤樣結(jié)構(gòu)(圖2)。少數(shù)病例見(jiàn)粘液樣變(11/48)、小囊性變（6/48）、小灶狀出血（6/48）、成熟脂肪細(xì)胞（4/48）和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)（4/48）。

圖1 粗細(xì)不等膠原纖維穿行（HE×100）

圖2 血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)（HE×100）

圖3 CD34彌漫強(qiáng)陽(yáng)性（Elivision二步法×100）

2.2.3 免疫表型 Vimentin陽(yáng)性率100%(36/36)。CD34陽(yáng)性率94%(45/48)，其中35例為胞質(zhì)彌漫強(qiáng)陽(yáng)性(圖3)，10例為灶性陽(yáng)性，3例陰性病例中2例為惡性，1例為良性。Bcl-2、CD99陽(yáng)性率分別為79%(38/48)、67%(32/48)。SMA陽(yáng)性率5%(2/40)，呈小灶狀胞質(zhì)陽(yáng)性。Desmin、S-100、CD117、Calretinin及EMA均為陰性。

2.3 隨訪資料 48例均經(jīng)手術(shù)切除腫瘤。術(shù)后回訪病例36例，隨訪時(shí)間4～63個(gè)月，平均隨訪29.4個(gè)月。33例無(wú)瘤生存。3例復(fù)發(fā)，其中2例初診為惡性，1例為良性。所有病例均無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3 討論

孤立性纖維性腫瘤（solitary fibrous tumor,SFT）是一種特殊的軟組織腫瘤，組織學(xué)起源尚未明確。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為起源于原始間葉細(xì)胞，并具有向纖維母細(xì)胞、肌纖維母細(xì)胞分化的特征[2-3]。

3.1 臨床特征 SFT一般多見(jiàn)于20～70歲成年人，平均年齡50歲，但也有發(fā)生于兒童和青少年的報(bào)道。無(wú)明顯性別差異。本組病例累及13個(gè)部位，可分為胸膜組 (solitary fibrous tumor of pleura，SFTP)和胸膜外組(extrapleural solitary fibrous tumor,ESFT)。ESFT位于皮下軟組織最多，其次為眼眶、顱內(nèi)和盆腔，腹腔、腎臟、鼻腔等部位相對(duì)少見(jiàn)，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[4]。ESFT并不少見(jiàn)，與SFTP具有相似的組織學(xué)形態(tài)、免疫表型、超微結(jié)構(gòu)及生物學(xué)行為特征[5-6]。臨床常為部位相關(guān)性壓迫癥狀。Briselli等[7]報(bào)道在4%的SFT病例中可出現(xiàn)非胰島細(xì)胞腫瘤性低糖血癥，也稱為 Doege-Potter綜合征，由SFT產(chǎn)生高分子量胰島素樣生長(zhǎng)因子Ⅱ（insulin-like growth factor II，IGF-II）介導(dǎo)，并與腫瘤體積巨大或侵襲性行為有關(guān)[8]。

3.2 病理學(xué)特征 SFT大小相差懸殊，小者0.5cm，大者可達(dá)39cm，多數(shù)小于10cm。大部分腫瘤境界清楚，切面灰白色結(jié)節(jié)狀。SFT組織學(xué)形態(tài)多樣，本組病例基本特征為形態(tài)溫和的纖維母細(xì)胞樣細(xì)胞呈無(wú)模式化（patternless pattern）排列，其他診斷性線索包括細(xì)胞密疏區(qū)相間、間質(zhì)膠原纖維穿行和血管外皮細(xì)胞瘤樣結(jié)構(gòu)。惡性病例占21%（10/48），組織學(xué)形態(tài)呈現(xiàn)不同程度細(xì)胞密集、多形性及壞死，核分裂像＞4/10HPF。與良性病例比較，惡性者瘤體更大（P=0.038），在發(fā)病年齡、就診情況、臨床癥狀等方面無(wú)差異。2例局部復(fù)發(fā)的惡性SFT病例瘤體均大于10cm，印證了大于10cm的SFT更易發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的觀點(diǎn)[9]。在經(jīng)典形態(tài)SFT之外，有研究者報(bào)道了粘液型[10]、雙相型/上皮樣[11]和去分化型[12]，使SFT形態(tài)學(xué)譜系日益拓寬，也對(duì)診斷提出了挑戰(zhàn)。

Vimentin+/CD34+/bcl2+/CD99+是SFT主要免疫表型，少數(shù)病例表達(dá)SMA。CD34是目前最有價(jià)值的SFT診斷性標(biāo)記物，常呈胞質(zhì)彌漫強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)，但也可灶狀表達(dá)或無(wú)表達(dá)。有研究者報(bào)道[12-13]少數(shù)CD34-/CK+SFT，多為惡性，提示CD34表達(dá)缺失與侵襲性生物學(xué)行為相關(guān)。CD34、bcl-2、CD99三者均缺乏特異性,也可表達(dá)于隆突性皮纖維肉瘤、黏液炎癥性纖維母細(xì)胞肉瘤等多種腫瘤。因此，SFT診斷需要結(jié)合臨床表現(xiàn)和組織學(xué)形態(tài)，合理選擇免疫標(biāo)記組合并正確判讀結(jié)果。

3.3 鑒別診斷 （1）血管外皮細(xì)胞瘤（haemangioperi cytoma，HPC)：目前認(rèn)為，以往診斷的HPC大多為富于細(xì)胞型SFT，而“真性”HPC非常少見(jiàn)，應(yīng)作為排除性診斷。Weiss在2008年版軟組織腫瘤中將“血管外皮瘤-孤立性纖維性腫瘤”作為整體進(jìn)行介紹，涵蓋了經(jīng)典HPC和SFT以及脂肪瘤樣、腦（脊）膜和伴巨細(xì)胞三種亞型。（2）肉瘤樣間皮瘤：免疫組化CK5/6、Calretinin通常陽(yáng)性，而CD34陰性。電鏡檢查瘤細(xì)胞呈現(xiàn)細(xì)長(zhǎng)的微絨毛是診斷間皮瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”。(3)單相型滑膜肉瘤：多發(fā)生膝關(guān)節(jié)周圍，瘤細(xì)胞常呈魚骨樣排列,廣泛取材多能找到灶狀上皮樣區(qū)域。免疫組化CK、EMA灶性表達(dá)，CD34一般不表達(dá)。采用FISH或RT-PCR方法檢測(cè)SYT-SSX融合基因，有助于鑒別少數(shù)CD34-CK+表型的SFT。（4）隆突性皮纖維肉瘤：瘤細(xì)胞常呈CD34彌漫強(qiáng)陽(yáng)性，可通過(guò)特征性席紋狀（Storiform）排列、蜂窩狀浸潤(rùn)圖像、緊密圍繞汗管等皮膚附件加以鑒別。（5）神經(jīng)鞘瘤：腫瘤與神經(jīng)關(guān)系密切。瘤細(xì)胞呈現(xiàn)施萬(wàn)細(xì)胞形態(tài)特征，可見(jiàn)Antoni A區(qū)和Antoni B區(qū)。免疫組化S-100彌漫陽(yáng)性，定位于核和胞質(zhì)，CD34陰性。（6）梭形細(xì)胞脂肪瘤：瘤細(xì)胞間常見(jiàn)較多肥大細(xì)胞、繩索樣膠原纖維、缺乏玻璃樣變血管可資鑒別。（7）深部纖維組織細(xì)胞瘤：瘤細(xì)胞呈楔狀延伸入皮下脂肪組織，常伴有黃色瘤細(xì)胞，免疫組化FⅩⅢa陽(yáng)性，CD34陰性。

3.4 治療與預(yù)后 手術(shù)完整切除腫瘤是目前最好的SFT治療手段。術(shù)后5年總體生存率為70%～97.5%，復(fù)發(fā)率為5%～18%，轉(zhuǎn)移率為0～24%；復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移以惡性組更多見(jiàn)，但良性SFT也可發(fā)生[14-17]。Mohamed[18]報(bào)道1例良性SFT病例，在25a隨訪過(guò)程中經(jīng)歷4次復(fù)發(fā)并發(fā)生惡性轉(zhuǎn)變。本組隨訪病例復(fù)發(fā)率為8.3%，1例初診為良性，術(shù)后14個(gè)月復(fù)發(fā)，未見(jiàn)惡性轉(zhuǎn)變，可能由腫瘤切除不完全引起。由于隨訪時(shí)間較短，未見(jiàn)轉(zhuǎn)移及死亡。因此，SFT應(yīng)視為中間型/交界性腫瘤，鑒于組織學(xué)形態(tài)并不能完全準(zhǔn)確地反映腫瘤的生物學(xué)行為，預(yù)后難以預(yù)測(cè)，對(duì)所有SFT病例進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪非常必要。

[1]Klemperer P, Rabin CB. Primary neoplasms of the pleura: a report of 5 cases[J]. Arch Pathol, 1931,11:385-394.

[2]Chan JK. Solitary fibrous tumour-everywhere, and a diagnosis in vogue[J]. Histopathology, 1997,31(6):568-576.

[3]Ide F, Obara K, Mishima K, et al. Ultrastructural spectrum of solitary fibrous tumor: a unique perivascular tumor with alternative lines of differentiation[J]. Virchows Arch,2005, 446(6):646-652.

[4]Insabato L,Siano M, Somma A,et al.Extrapleural solitary fibrous tumor: a clinicopathologic study of 19 cases[J]. Int J Surg Pathol,2009,17(3):250-254.

[5]Brunnemann RB,Ro JY,Ordonez NG,et al.Extrapleural solitary tumor:a clinicopathologic study of 24 cases[J].Mod Pathol,1999,12(11):1034-1042.

[6]Gengler C, Guillou L.Solitary fibrous tumour and haemangiopericytoma: evolution of a concept[J].Histopatholo gy,2006,48(1):63-74.

[7]Briselli M, Mark EJ, Dickersin GR. Solitary fibrous tumors of the pleura: eight new cases and review of 360 cases in the literature[J].Cancer,1981,47(11):2678-2689.

[8]Zafar H, Takimoto CH, Weiss G. Doege Potter syndrome:hypoglycemia associated with malignant solitary fibrous tumor[J]. Med Oncol,2003,20(4):403-408.

[9]Gold JS, Antonescu CR, Hajdu C,et al.Clinicopathologic correlates of solitary fibrous tumors[J].Cancer, 2002,94(4):1057-1068.

[10]Lau SK, Weiss LM, Chu PG. Myxoid solitary fibrous tumor: a clinicopathologic study of three cases[J].Virchows Arch,2009,454(2):189-194.

[11]Awasthi R, O'neill JK, Keen CE, et al. Biphasic solitary fibrous tumour: a report of two cases with epithelioid features[J]. Virchows Arch,2006, 448(3):306-310.

[12]Mosquera JM, Fletcher CD.Expanding the spectrum of malignant progression in solitary fibrous tumors.A study of 8 cases with a discrete anaplastic component-Is this dedifferentiated SFT?[J].Am J Surg Pathol,2009,33(9):1314-1321.

[13]Schirosi L, Lantuejoul S, Cavazza A, et al.Pleuro-pulmonary solitary fibrous tumors: a clinicopathologic, immunohistochemical, and molecular study of 88 cases confirming the prognostic value of de Perrot staging system and p53 expression, and evaluating the role of c-kit,BRAF, PDGFRs [alpha/beta], cmet, and EGFR[J]. Am J Surg Pathol,2008,32(11):1627-1642.

[14]Cranshaw IM, Gikas PD, Fisher C, et al.Clinical outcomes of extra-thoracic solitary fibrous tumours[J].Eur J Surg Oncol,2009,35(9):994-998.

[15]Magdeleinat P, Alifano M, Petino A,et al.Solitary fibrous tumors of the pleura: clinical characteristics, surgical treatment and outcome[J].Eur J Cardiothorac Surg, 2002,21(6): 1087-1093.

[16]England DM,Hochholzer L,McCarthy MJ. Localized benign and malignant fibrous tumours of the pleura. A clinicopathologic review of 223 cases[J]. Am J Surg Pathol,1989,13(8):640-658.

[17]Cardillo G, Carbone L,Carleo F,et al.Solitary fibrous tumors of the pleura: an analysis of 110 patients treated in a s ingle institution[J].Ann Thorac Surg,2009,88(5): 1632-1637.

[18]Mohamed H, Mandal AK.Natural history of multifocal solitary fibrous tumors of the pleura: a 25-year follow-up report[J].J Natl Med Assoc, 2004,96(5):659-664.