立松さゆり

陳曉梅1,2，李晏龍3 譯

1 概述

腦卒中后遺癥患者的日常生活活動(activities of daily living,ADL)也涉及到ICF。在ICF概念中，健康狀態(tài)或者其變化分為“功能與殘疾”(functioning and disability)和“背景因素”(contextual factors)兩部分。功能與殘疾主要由身體功能與結(jié)構(gòu)(body functions and structures)和活動(activity)與參與(participation)構(gòu)成；背景因素包括個人因素和環(huán)境因素，它們之間相互關(guān)聯(lián)。在腦部受損時，活動和參與能力需要綜合個人解決問題的能力和運(yùn)動行為能力進(jìn)行判斷，與患病之前比較，患者參與社會(participation)能力受到哪些限制，針對相應(yīng)影響因素，從移動能力、ADL、生活相關(guān)動作受限的活動進(jìn)行評定。例如，患病前經(jīng)常去附近商店買東西而患病后不能完成此行為的腦卒中患者，可以將去商店購物這一具體行為作為短期目標(biāo)；如果是坐位姿勢不穩(wěn)定的患者，可以把減輕起居動作、更衣動作和如廁動作的輔助量作為短期目標(biāo)。通過對患者當(dāng)前的移動能力、雙手功能、操作物體能力的評定，可以假設(shè)并驗(yàn)證平衡、選擇性運(yùn)動能力的低下，以及身體結(jié)構(gòu)(body structures)相應(yīng)的張力、神經(jīng)支配、運(yùn)動模式(pattern)的變化。這樣，治療師需要在患者社會參與和活動的過程中，對患者的身體結(jié)構(gòu)、功能進(jìn)行評定和治療，并且還需要對照被損害了的中樞神經(jīng)功能，來預(yù)測腦卒中后遺癥患者的功能。如果從日常生活管理的角度考慮，就要充分重視患者本人的愿望，維持核心控制，改善和盡可能減少代償動作。治療師必須意識到代償動作給日常生活帶來的影響，需要采取以患者為中心，包括家屬、治療師、護(hù)士等多專業(yè)的小組治療(team approach)。

患者在腦部受損之后，通過腦的可塑性產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的代償功能。發(fā)病初期，通過治療師及護(hù)士采取容易獲得感覺信息的良肢位等措施，可以有效地保持接近于正常姿勢的基礎(chǔ)張力，以及動態(tài)穩(wěn)定以及骨骼肌的彈性，其結(jié)果是能夠獲得非過度用力的活動，而且有效、自主地恢復(fù)和改善平衡能力，更有助于功能恢復(fù)。這些都有利于患者適應(yīng)環(huán)境和參與社會。相反，如果發(fā)病初期代償姿勢、弛緩和低緊張狀態(tài)不斷持續(xù)，那么代償動作引起緊張度過高、痙攣加重，容易引起骨骼肌變性。其結(jié)果是不斷重復(fù)不穩(wěn)定的、過度用力的生活活動，過大地消耗能量，而且這種單一的、定型的活動很難適應(yīng)環(huán)境的變化，隨著年齡的增長，以前勉強(qiáng)能做的動作也變得難以完成，有可能逐漸演變成臥床不起的狀態(tài)(圖1)。

圖1 腦功能康復(fù)經(jīng)過(引自紀(jì)伊克昌)

古澤(Furusawa)認(rèn)為，Bobath理論就是解決中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的姿勢緊張、運(yùn)動功能(functioning)障礙的患者評定和治療問題的方法。治療的目標(biāo)是通過促進(jìn)技術(shù)改善身體中樞部的姿勢控制和相對遠(yuǎn)端的四肢選擇性運(yùn)動，最大限度地誘發(fā)患者的功能。也就是說，基本目的在于：在姿勢控制的前提下，進(jìn)行四肢有目的的運(yùn)動這一雙重任務(wù)(dual task)。人在日常生活活動中會在立位或坐位等多種姿勢的情況下使用雙手，運(yùn)動是從感覺(如身體圖式那樣的感覺信息統(tǒng)合)、行動(向肌肉發(fā)出的運(yùn)動指令)、認(rèn)知(包括運(yùn)動控制時的注意力、動機(jī)、情緒等)發(fā)展而來的，運(yùn)動與感覺、知覺、認(rèn)知相關(guān)聯(lián)，姿勢控制作為它們的基礎(chǔ)也非常重要。姿勢控制是通過姿勢定位(orientation)和姿勢的穩(wěn)定性(stability)相互作用和調(diào)整獲得的。姿勢定位是指維持身體各個部位之間適當(dāng)對線(alignment)的能力，即需要確定針對于垂直方向的定位，并與環(huán)境保持恰當(dāng)?shù)年P(guān)系。例如用雙手洗臉時，雙下肢直立位，針對于重力是垂直方向站立，并在正中軸上調(diào)節(jié)軀干屈曲和伸展的同時使用雙手。姿勢穩(wěn)定性的調(diào)整是在不喪失穩(wěn)定的范圍內(nèi)，維持身體在空間的平衡，由先行性姿勢調(diào)節(jié)(anticipatory postural ajustments,APAs)誘導(dǎo)并由感覺的反饋(feedback)給予強(qiáng)化。在這種姿勢控制的基礎(chǔ)上，進(jìn)行肩、肘、手的選擇性運(yùn)動和手指的操作(manupilation)等運(yùn)動控制。如在穿脫襪子的時候，通過姿勢控制來保持穩(wěn)定，在頭部、軀干及下肢姿勢穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，才能用手指操作襪子，并完成手指和足部的協(xié)調(diào)性運(yùn)動。手指和足部的感覺信息有助于運(yùn)動的選擇，并強(qiáng)化姿勢的穩(wěn)定性。

2 腦卒中后遺癥患者和日常生活活動

ADL的任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練(task-oriented approach)是在抗重力的姿勢下進(jìn)行選擇性的運(yùn)動。通過對感覺信息的處理，轉(zhuǎn)換到高效率的系統(tǒng)，并選擇效率最高的姿勢和運(yùn)動控制。Bobath法的對象是伴有障礙或障l礙經(jīng)驗(yàn)的“人”。周圍的人、道具、建筑物等環(huán)境和每天不斷變化的任務(wù)都對其產(chǎn)生很大的影響，必須從其過去的經(jīng)驗(yàn)中選擇最有效的任務(wù)加以實(shí)施。另外，還要利用各種系統(tǒng)從環(huán)境信息中選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動方案。

腦卒中后遺癥患者的ADL，受到無意識的橋網(wǎng)狀脊髓束APAs能力低下和姿勢張力的影響，再加上代償性的過度用力、聯(lián)合反應(yīng)及弛緩、短縮、低或高緊張等，造成低效率的運(yùn)動動作，并產(chǎn)生恐懼心理和過度的努力。另外，由于神經(jīng)源性、非神經(jīng)源性因素的影響，感覺輸入水平降低，難以有效地轉(zhuǎn)換到代償性的策略系統(tǒng)中。結(jié)果造成身體對線的喪失、身體圖式構(gòu)成的不充分、姿勢運(yùn)動控制困難，影響ADL的有效性。

3 日常生活活動的治療性介入

作為ADL治療的切入點(diǎn)，維持、改善姿勢運(yùn)動控制十分重要。向身體以外方向和身體方向做上下肢的夠取(reach)動作，是在伴有姿勢控制和四肢選擇性運(yùn)動及視覺信息的情況下進(jìn)行手指操作，包括收集環(huán)境信息、對照以往的經(jīng)驗(yàn)等，多種有效動作和系統(tǒng)都會參與并逐漸熟練起來。針對這些任務(wù)，通過前饋控制的準(zhǔn)備和反饋的調(diào)整，從而進(jìn)行效率最高的ADL，并最終實(shí)現(xiàn)脫離治療師干預(yù)而自主開展日常生活活動。我們的目的是讓ADL獨(dú)立的患者盡量減少代償動作，輕松地活動；而需要輔助的患者，要以盡量減少家屬等他人的輔助量為目的。以下是以獲得高效功能為目的的評定、治療的幾點(diǎn)提示：①針對進(jìn)行ADL所必需的姿勢運(yùn)動控制的評定：這是以核心控制為中心的中樞與末梢的聯(lián)結(jié)以及發(fā)病后如何采取代償性策略的評定。另外，在任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練中，評定手的操作與姿勢控制的關(guān)系。②在更衣動作和洗臉動作等任務(wù)中，評定伴隨上下肢做夠取動作時的立位、坐位的姿勢定位，這是基于APAs的骨盆帶和胸廓控制的評定。③APAs在實(shí)際生活場所的評定：需要評定在病房或者患者家里如何實(shí)施動作。④如何與護(hù)士以及其他專業(yè)的人員開展小組治療，進(jìn)行24小時管理和治療的延續(xù)等也是十分重要的。同時這也是促進(jìn)患者運(yùn)動學(xué)習(xí)的重要環(huán)境因素。

4 進(jìn)行ADL干預(yù)的病例介紹

病例1是ADL自立患者，以減少代償、輕松完成動作并做好自我管理(self control)為目標(biāo)。病例2是需要輔助的患者，治療過程中需要將姿勢控制逐漸應(yīng)用于ADL中，并以減少家屬或其他輔助人員的輔助量為目標(biāo)。

需求情況：農(nóng)業(yè)需求方面，秋季備肥逐步推進(jìn)，市場供貨持續(xù)偏緊，下游貿(mào)易商新單補(bǔ)貨意愿不強(qiáng)；冬儲方面有啟動跡象，大型龍頭生產(chǎn)企業(yè)有部分新單成交，價格多以買斷為主。出口方面，受印度盧比貶值影響，印度采購需求進(jìn)一步放緩；巴基斯坦因傳統(tǒng)齋月到來，二銨交投暫緩；企業(yè)主要供應(yīng)預(yù)收訂單，出口商談價維持在416-418美元/噸FOB。

4.1 病例1 因腦卒中后遺癥(右側(cè)偏癱)入院，能夠在監(jiān)管下佩戴輔助具在室內(nèi)步行。在醫(yī)院內(nèi)除洗澡動作外能夠做到ADL自理。

檢查所見：腹部兩側(cè)均表現(xiàn)為中等程度緊張，癱瘓側(cè)骨盆后撤、下降，腘繩肌、內(nèi)收肌群、小腿三頭肌等出現(xiàn)短縮，表淺、本體感覺重度障礙。因此，癱瘓側(cè)肩胛帶后撤并出現(xiàn)明顯的翼狀肩。癱瘓側(cè)肩和肘關(guān)節(jié)可略見隨意性，可將手放置于桌面上。

4.1.1 坐起動作 從床上坐起時，非癱瘓側(cè)手抓住床欄桿并用力拉拽，非癱瘓側(cè)軀干短縮、髖關(guān)節(jié)強(qiáng)力屈曲，癱瘓側(cè)上肢肩部上提、肩胛帶后撤、更加助長了翼狀肩，而且直接引起肩部的疼痛(圖2a)。同時還造成癱瘓側(cè)軀干經(jīng)常處于伸張且難以收縮的狀態(tài)，骨盆下降，核心控制所必須的橋網(wǎng)狀脊髓束難以激活。推薦的獨(dú)立起坐方法為：首先向非癱瘓側(cè)翻身，癱瘓側(cè)上肢向前伸出，在減輕翼狀肩的同時促進(jìn)癱瘓側(cè)腹部的向心性收縮，從而激活橋網(wǎng)狀脊髓束。然后，抓住欄桿使非癱瘓側(cè)軀干進(jìn)行離心性收縮并促使癱瘓上肢參與支撐動作(圖2b、圖2c)。

4.1.2 穿脫褲子 由于癱瘓側(cè)腹部肌肉的向心性收縮不夠充分，雖然向癱瘓側(cè)轉(zhuǎn)移重心，但是癱瘓側(cè)骨盆不能向側(cè)方傾斜(lateral tilt)，右側(cè)臀部被牽制于床上。上部軀干、非癱瘓側(cè)肩關(guān)節(jié)和頭部代償性地屈曲，難以做好姿勢控制，只能勉強(qiáng)地做穿褲子的動作，非癱瘓側(cè)手的選擇性運(yùn)動受到影響，動作效率降低(圖3a、圖3b)。其結(jié)果是利用非癱瘓側(cè)軀干的短縮和髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)旋來代償固定，使得下肢的動作變得十分困難。穿脫襪子動作也同樣，在非癱瘓側(cè)頸部側(cè)屈、肩上提的狀態(tài)下勉強(qiáng)地用力做動作。代償性的固定動作對手指的操作帶來影響，非癱瘓側(cè)的手很難在腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定的狀態(tài)下做手指對掌位的分離動作。

推薦的方法為：癱瘓側(cè)手作為支撐點(diǎn)置于床上，使癱瘓側(cè)肩胛帶穩(wěn)定、腹部肌肉向心性收縮、骨盆的下降和后撤減輕，并形成骨盆傾斜(圖3c、圖3d)。其結(jié)果是改善了核心控制，減輕了非癱瘓側(cè)肩、頭和髖關(guān)節(jié)的代償性固定，非癱瘓手可以在較大范圍內(nèi)進(jìn)行有效的動作。另外，非癱瘓側(cè)下肢減輕了髖關(guān)節(jié)內(nèi)收，有效活動范圍有所擴(kuò)大，非癱瘓側(cè)肩的上提有所減輕，手指能夠比較容易地進(jìn)行分離動作。

4.1.3 洗臉動作 在立位下雙手捧水的動作需要雙下肢在保持立位、抗重力伸展的同時，向重力方向分階段地屈曲軀干。這一點(diǎn)與如廁動作中褪下和上提褲子動作的要領(lǐng)有相同之處。

患者用非癱瘓手抓住扶手站立，由于腘繩肌和小腿三頭肌的短縮，癱瘓側(cè)骨盆下制后撤、髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收，膝關(guān)節(jié)屈曲、踝關(guān)節(jié)跖屈、足底不能著地，很難向癱瘓側(cè)下肢轉(zhuǎn)移重心。因此，非癱瘓側(cè)軀干短縮、腰背部伸展，由髖關(guān)節(jié)的內(nèi)收、屈曲代償性地固定，身體向非癱瘓側(cè)傾斜，非癱瘓手很難離開扶手而完成洗手動作(圖4a、圖4b)。

我們推薦的方法為：首先雙足足底接觸地面后站立，將腹部靠在洗面臺上，作為參照點(diǎn)(reference)獲得穩(wěn)定的立位。參照點(diǎn)能夠減輕腰腹部的過度伸展，提高核心穩(wěn)定，同時還可以減少對摔倒的恐懼。橋網(wǎng)狀脊髓束被無意識地激活，基于APAs的骨盆帶和胸廓聯(lián)動，在向癱瘓側(cè)下肢轉(zhuǎn)移重心的同時出現(xiàn)下肢的伸展，促進(jìn)腹部肌肉的向心性收縮，其結(jié)果是非癱瘓手從支撐中解放出來，可以完成雙手在中間位置的洗手動作(圖4c)。

4.2 病例2 介紹具體的治療情況和在ADL方面的介入方法。患者由于腦卒中后遺癥(左側(cè)偏癱)入院。坐位保持需要右手支撐，立位保持需要輔助。進(jìn)行ADL時，需要家屬或工作人員經(jīng)常性輔助。坐位時，骨盆下制，腹部的姿勢張力基本表現(xiàn)為重度到中度的低緊張，雙側(cè)軀干均不能充分伸展。癱瘓側(cè)髖關(guān)節(jié)屈肌、內(nèi)收肌以及腘繩肌均存在短縮。癱瘓側(cè)肩胛帶表現(xiàn)為翼狀肩，上肢被放在桌面后很快會滑落。

4.2.1 治療情況 治療方針是通過激活橋網(wǎng)狀脊髓束、促進(jìn)姿勢控制來增強(qiáng)雙側(cè)軀干的抗重力伸展活動，在促進(jìn)癱瘓側(cè)肩胛帶穩(wěn)定性的過程中，逐步提高癱瘓側(cè)上肢的支撐能力；隨著癱瘓側(cè)支撐能力的提高，進(jìn)一步促進(jìn)非癱瘓側(cè)上肢的選擇性運(yùn)動能力。在這些活動中，驅(qū)動皮質(zhì)脊髓束和頂蓋脊髓束，在非癱瘓側(cè)上肢進(jìn)行小范圍的夠取動作時，無意識地激活橋網(wǎng)狀脊髓束并將姿勢控制活性化。

坐位姿勢下，促進(jìn)癱瘓側(cè)腹部的向心性收縮的同時，也促進(jìn)了非癱瘓側(cè)軀干的抗重力伸展活動(圖5a)。雙下肢和骨盆穩(wěn)定以后，進(jìn)一步促進(jìn)癱瘓側(cè)骨盆側(cè)方傾斜、骨盆和癱瘓側(cè)下肢的選擇性運(yùn)動。之后，為促進(jìn)骨盆和胸廓的聯(lián)動，增強(qiáng)胸廓部的控制從而獲得癱瘓側(cè)腹部的離心性收縮下的雙側(cè)軀干伸展活動(圖5b)。隨后，進(jìn)一步加強(qiáng)背闊肌收縮、腰部脊柱的伸展活動并提高肩胛骨的定位，還要進(jìn)一步促進(jìn)左上肢的支撐能力(圖5c)。另外，還要提高左上肢的支撐和抗重力伸展活動；為了提高左手的功能，需要做選擇性運(yùn)動和抓握動作，并進(jìn)一步增強(qiáng)軀干的穩(wěn)定性(圖5d～f)。更重要的是要繼續(xù)維持通過治療而激活了的核心控制，將四肢的選擇性運(yùn)動反映在日常生活中，并在ADL中保持治療效果。

4.2.2 ADL方面的介入情況

4.2.2.1 翻身、坐起 患者在做向仰臥位翻身的時候，不能在姿勢控制下完成沿重力方向圓滑的動作，因?yàn)殡p側(cè)腹部不能進(jìn)行向心性收縮，很難完成上舉雙手的動作。癱瘓側(cè)上肢和頭部被代償性地用于姿勢轉(zhuǎn)換的動作，所以很難進(jìn)行橋網(wǎng)狀脊髓束的激活和姿勢控制。向非癱瘓側(cè)躺下的動作(圖6a)有利于促進(jìn)癱瘓側(cè)腹部肌肉的向心性收縮；向癱瘓側(cè)臀部轉(zhuǎn)移重心的時候，需要控制軀干做選擇性的沿重力方向的運(yùn)動。向癱瘓側(cè)躺下的動作(圖6b)有利于促進(jìn)癱瘓側(cè)軀干的抗重力伸展活動，在提高核心穩(wěn)定、獲得軀干穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，對癱瘓側(cè)下肢進(jìn)行控制訓(xùn)練，促進(jìn)骨盆、下肢的選擇性運(yùn)動。另外，在向癱瘓側(cè)翻身的時候，應(yīng)使骨盆和胸廓聯(lián)動(圖6c)，并做坐起動作的準(zhǔn)備。

4.2.2.2 在床上穿脫褲子 對在床上穿脫褲子活動給予輔助?；颊甙c瘓側(cè)下肢不能屈曲支撐在床面上，患者在癱瘓側(cè)骨盆后撤、腹部不出現(xiàn)向心性收縮，由非癱瘓側(cè)上下肢代償性固定的狀態(tài)下，做穿脫動作(圖7a)。推薦的輔助方法是：首先要足底接觸床面，使得下肢穩(wěn)定，在提高核心穩(wěn)定的同時將非癱瘓側(cè)下肢穿入褲子(圖7b、圖7c)。這時，非癱瘓側(cè)下肢的選擇性運(yùn)動得到促進(jìn)，核心更加穩(wěn)定。同時，癱瘓側(cè)下肢更容易控制，患者有意識地活動癱瘓側(cè)下肢，軀干的穩(wěn)定性得到提高。

4.2.2.3 從輪椅到床的移乘 通常情況下，由于患者很難通過足底獲得感覺信息，癱瘓側(cè)下肢呈低緊張狀態(tài)，不能起到支撐作用，需要依靠非癱瘓側(cè)上肢才能站立，所以此動作需要完全輔助。推薦輔助的方法是：在坐位狀態(tài)下進(jìn)行癱瘓側(cè)軀干(包括肩胛帶)伸展活動并避免肩胛帶的后撤，胸廓與骨盆聯(lián)動，通過骨盆前傾，加大足底的體重負(fù)荷；足底成為支撐面以后，由足底向骨盆、軀干，做抗重力伸展活動，至立位；然后，在向非癱瘓下肢轉(zhuǎn)移重心的同時，促進(jìn)抗重力伸展活動，癱瘓側(cè)骨盆側(cè)方傾斜，下肢向前邁出(圖8)。

4.2.2.4 在廁所內(nèi)的轉(zhuǎn)移動作 把在OT練習(xí)的動作應(yīng)用于實(shí)際的廁所中(圖9)。在廁所中的轉(zhuǎn)移動作需要對癱瘓側(cè)肩胛帶的穩(wěn)定性加以輔助，這樣有利于癱瘓側(cè)腹部進(jìn)行離心性收縮。促進(jìn)由非癱瘓側(cè)下肢的抗重力伸展活動和癱瘓側(cè)骨盆的側(cè)方傾斜，癱瘓側(cè)下肢開始邁步。廁所內(nèi)有扶手、坐便器等，空間狹小，容易對運(yùn)動造成限制，所以需要明確患者本人能夠完成的部分，并告知患者、家屬和其他專業(yè)人員。在24小時管理的過程中，不僅是治療師，家屬和其他專業(yè)人員都要用同樣的方法，有效地促進(jìn)患者對運(yùn)動感覺的體驗(yàn)，使得治療效果得以持續(xù)。

圖2 坐起動作

圖3 穿脫褲子

圖4 洗臉動作

圖5 運(yùn)動療法

圖6 翻身起坐

圖7 穿脫褲子

圖8 從輪椅到床移乘的方法(連續(xù)動作)

圖9 在廁所內(nèi)的轉(zhuǎn)移動作(連續(xù)動作)

5 結(jié)束語

從ICF觀點(diǎn)考慮ADL，通過給予皮膚或者肌肉適當(dāng)?shù)母杏X刺激，調(diào)整姿勢張力，獲得最有效的運(yùn)動，并構(gòu)建身體圖式。其結(jié)果是使患者了解自我的身體，并能夠正確地確定自我與環(huán)境的關(guān)系，這些都成為在環(huán)境中學(xué)習(xí)的準(zhǔn)備，有利于治療效果的持續(xù)，也有利于腦卒中后遺癥患者參與生活和提高功能。另外，治療者、家屬、護(hù)士以及其他專業(yè)人員等都應(yīng)關(guān)注“適當(dāng)?shù)母杏X運(yùn)動體驗(yàn)”這一問題，這將有利于小組治療和24小時管理，有利于治療效果的持續(xù)和學(xué)習(xí)效果的提高。

致謝

向協(xié)助拍攝的患者、家屬和給予指導(dǎo)的諸位先生表示衷心的謝意。