王曉剛

（山西省介休市汾西礦業(yè)總醫(yī)院耳鼻咽喉科，山西 介休 032000）

鼻出血是耳鼻喉科的常見病也是最常見的急診之一。頑固性鼻出血又稱作：難治性鼻出血、隱匿性鼻出血等。出血位置隱蔽，難以直視窺及。多為動(dòng)脈性出血，量大、易反復(fù)。經(jīng)前鼻鏡下治療困難，易復(fù)發(fā)。多合并其他全身疾?。ㄓ绕涫切难芟到y(tǒng)），中老年患者居多?，F(xiàn)將我科2001年以來收治的82例頑固性鼻出血的病例報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

見表1和表2。

表1 患者一般情況

表2 患者一般資料

1.2 方法

首先要對(duì)鼻腔進(jìn)行充分的麻醉和收縮，最好有麻醉師配合，觀察心電及血壓變化，必要時(shí)鎮(zhèn)靜強(qiáng)化 ，在鼻內(nèi)鏡下由前到后、由上至下的順序進(jìn)行，對(duì)于好發(fā)區(qū)域一定不要遺漏；0度鏡一般可以完成檢查和操作，用廣角一些的30°鏡也可以，70°鏡一般只用于某些區(qū)域檢查。尋找到出血點(diǎn)后可選擇用微波止血，激光止血，高頻電凝等止血。局部可用可吸收明膠海綿或不可吸收的高膨脹海綿填塞。本著微創(chuàng)原則，對(duì)于黏膜基本完好的只電燒真正的出血點(diǎn)，最多擴(kuò)大至以此點(diǎn)為圓心不超過5mm的范圍；找到出血點(diǎn)后，如出血點(diǎn)明顯，操作方便時(shí)可用雙極電凝止血；如出血點(diǎn)位于鼻甲及黏膜較厚區(qū)域，考慮檢查時(shí)用了收縮劑，術(shù)后黏膜舒張?jiān)俅纬鲅?，可用低溫等離子射頻直接黏膜下凝固出血部位；對(duì)于鼻中隔面的電燒止血要注意深度，以黏膜變白為宜；對(duì)出血量大，出血點(diǎn)不明確的，可用自制吸引器頭外套朔料輸液器管，邊吸血邊尋找，找到出血點(diǎn)后用電凝器燒灼止血；對(duì)于活動(dòng)性出血?jiǎng)×?、暴露不好、電燒止血不充分的或彌漫性出血，電燒及低溫等離子刀燒灼后，選用電燒＋局部微填塞的方法，可用可吸收止血海綿填于最里面，外用小塊高膨脹海綿加固；對(duì)于不能電燒的可在內(nèi)鏡下直接局部填塞，多采用油沙條，如須延長填塞時(shí)間，也可用碘仿沙條代替，或油沙條外涂抗菌素膏；對(duì)于未找到出血點(diǎn)的，對(duì)可疑處可進(jìn)行預(yù)防性電燒或填塞可溶性止血材料。

2 結(jié) 果

出血部位：位于中鼻甲后端22例，下鼻甲后端10例，蝶竇前壁9例，嗅裂區(qū)16例，中隔面（棘突或黏膜皺襞）9例，鼻底3例，鼻咽部7例，出血點(diǎn)不明6例。止血方法：用雙極電凝的41例，低溫等離子射頻凝固的13例，單極電凝止血10例；電凝后行止血海綿及油沙條局部填塞8例。一次止血成功72例（87.8%），兩次止血成功7例（8.5%）；兩次以上者2例（2.4%）；轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院者1例（1.2%）。

3 討 論

3.1 常見原因及誘因

由于多種原因均可引起鼻腔出血，但頑固性鼻出血的常見原因及誘因?yàn)椋孩偃硪蛩兀焊哐獕翰。鹤畛Ｒ?，其中有相?dāng)一部分患者未系統(tǒng)治療或未發(fā)現(xiàn)。凝血障礙：如長期服用抗凝藥、再障、肝硬化等。常合并動(dòng)脈硬化、高血脂、糖尿病、冠心病等不利因素。②局部因素鼻腔結(jié)構(gòu)異常：鼻中隔偏曲，鼻中隔棘突，黏膜血管擴(kuò)張。鼻腔病變：鼻腔干燥、萎縮， 鼻腔鼻竇術(shù)后，鼻竇炎鼻息肉，鼻腔小血管瘤，鼻咽癌放療后。③重要誘因：約1/4的患者發(fā)病與精神應(yīng)激有關(guān)，年齡大、文化程度低者更明顯。節(jié)假日多發(fā)，春冬季多發(fā)。

3.2 好發(fā)出血部位

多位于鼻腔后部（后上或后下）且均為動(dòng)脈出血；高血壓所致鼻出血多在鼻腔后端；鼻竇炎者出血多在中鼻道[1]；老年人出血也多在后端[2]；本文統(tǒng)計(jì)中出血位于中鼻道后端（26.3%），下鼻道后端（12.2%），碟竇前壁（11.4%），嗅裂（20%），中隔面（棘突或黏膜皺襞）（11%），鼻底（ 3.1%），鼻咽部（8.4） ，出血點(diǎn)不明（7.6%）。

3.3 止血技巧

在鼻內(nèi)鏡下，首先要定位準(zhǔn)確，進(jìn)行點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的治療，避免盲目操作，擴(kuò)大治療范圍而引起不良反應(yīng)[3]。對(duì)于黏膜廣泛彌漫性滲血，尤其伴有凝血障礙、糖尿病的，只選擇出血點(diǎn)明顯的，禁止實(shí)行“地毯式轟炸”電燒，可多用可吸收止血材料。注意：無論是電燒或填塞前，都應(yīng)對(duì)局部進(jìn)行充分的收縮與麻醉（必要時(shí)進(jìn)行局部注射），盡量降低患者的痛感，即可確保有效止血，又可預(yù)防心腦血管意外，疼痛應(yīng)激對(duì)心血管的影響要比局部腎上腺素的作用強(qiáng)得多。盡可能做到一次治愈，避免反復(fù)電燒填塞。由于術(shù)后鼻黏膜反應(yīng)性結(jié)痂腫脹，給二次治療帶來困難，且反復(fù)刺激又可加重鼻黏膜損傷，出現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

3.4 難治性

由于出血部位的隱蔽性導(dǎo)致，但有以下特點(diǎn)：①單側(cè)單點(diǎn)者居多：即出血多為單側(cè)鼻腔，如果是雙側(cè)同時(shí)出血或彌漫性出血?jiǎng)t要考慮有無其他問題（外傷、凝血障礙、腫瘤等等）；再有是出血點(diǎn)單一，雙側(cè)或單側(cè)多動(dòng)脈點(diǎn)出血的很少（在我們統(tǒng)計(jì)的病例中，除去有凝血障礙的，只有一例這樣的患者）；②出血點(diǎn)隱蔽者居多：多位于鼻腔的后部、頂部或黏膜皺襞中，有其他結(jié)構(gòu)遮擋，有的甚至窺鏡下也很難清楚直觀的顯示；所以如果你覺得出血點(diǎn)很容易就找到了，先不要盲目高興，對(duì)于這些區(qū)域還是要仔細(xì)檢查，以免漏診；不要忽略了鼻腔的其他病變，很可能它是某些疾病的先兆，不要忘記檢查鼻咽部。必要時(shí)要檢查雙側(cè)鼻腔。③動(dòng)脈性出血的特點(diǎn)：陣發(fā)、量大、呈泉涌樣；甚至可以看到周圍黏膜有局限性搏動(dòng)或球狀突起（提示點(diǎn)）。

3.5 術(shù)后處理

①局部處理：48～72h后取出不可吸收填塞物，保持鼻腔濕潤，盡可能少清理。術(shù)后至少隨訪3～4周，防止鼻腔粘連。②全身處理：靜脈應(yīng)用抗生素和支持療法，包括吸氧、鎮(zhèn)靜、給予維生素c、肌酐等能量合劑，補(bǔ)充血容量，飲食清淡，維持血壓平穩(wěn)（對(duì)于高血壓患者尤為重要，不必使血壓降得過低，一般不超過160/90mmHg即可，但勿使血壓上下波動(dòng)）。此外使患者消除恐懼焦慮心理，保持心態(tài)平靜的心理指導(dǎo)也很重要。對(duì)于全身疾病多且復(fù)雜的或此前未發(fā)現(xiàn)、未正規(guī)治療的，止血后要轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室系統(tǒng)治療原發(fā)病。

4 總 結(jié)

首診醫(yī)師很重要，對(duì)于不能準(zhǔn)確判斷出血點(diǎn)的，不要進(jìn)行盲目填塞或處理，更不要為應(yīng)付患者反復(fù)填塞，給進(jìn)一步治療帶來困難。反復(fù)前鼻孔填塞仍占多數(shù)，對(duì)于頑固性鼻出血的治療后再出血率高，操作盲目，很容易造成鼻黏膜的創(chuàng)傷，糜爛甚至壞死，創(chuàng)面廣泛滲血，給內(nèi)鏡下治療帶來困難，也容易引起局部或全身并發(fā)癥，要盡可能杜絕。鼻內(nèi)鏡下的優(yōu)勢(shì)：腔內(nèi)照明，視野清晰，直視操作無盲區(qū)，定位準(zhǔn)確痛苦小。最好有窺鏡監(jiān)視器系統(tǒng)，最好有助手參加，這樣術(shù)者和助手可以共同協(xié)作，共同尋找，等于又多了一雙眼睛。所以鼻內(nèi)鏡下治療頑固性鼻出血應(yīng)作為替代傳統(tǒng)方法的常規(guī)方法。

[1]李朝軍.鼻出血診斷與治療[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,1999:73-73.

[2]黃選兆,汪吉寶.實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:180-181.

[3]姜泗長,閻承先.現(xiàn)代耳鼻咽喉科學(xué)[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,1994:652-677.