胡永軍， 曾明喜， 金 恂， 張曉飛

將淋巴結(jié)整體切除做病理檢查是判斷腫大淋巴結(jié)性質(zhì)最重要的手段，但在淋巴結(jié)較大、位置較深(如縱隔、胸腔、腹腔、腹膜后)，又與重要臟器、血管、神經(jīng)粘連時，常規(guī)的淋巴結(jié)切除活檢術(shù)往往難度高、創(chuàng)傷大，風(fēng)險增加且經(jīng)濟費用昂貴。我科自2006年1月至2011年2月行影像引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺淋巴結(jié)活檢術(shù)診斷以上情況特殊的淋巴結(jié)腫大病例32例，發(fā)現(xiàn)此方法有助于腫大淋巴結(jié)性質(zhì)的判斷，且安全可靠，經(jīng)濟費用較低，值得臨床推廣應(yīng)用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源 32例均為本院門診及住院患者，其中男18例，女14例;年齡13～74歲，中位年齡42歲;淺表淋巴結(jié)直徑大于6 cm者8例(其中與血管粘連難以整體切除者4例)，腫大淋巴結(jié)位于胸腔10例，縱隔2例，腹腔5例，腹膜后7例。

1.2 器械與設(shè)備 活檢裝置為美國Bard Magnum 18G組織切割活檢針及配套的第三代自動彈射式活檢槍。定位設(shè)備主要有美國GE 64排light speed VCT，Philips HD11XE及Philips IMAG POINT HX型號彩超機等。檢查設(shè)備主要有美國Beckman Coulter XL臨床型流式細胞儀、Olympus BX 5.1顯微鏡及配套圖文系統(tǒng)等。

1.3 活檢方法 (1)術(shù)前準備:活檢前常規(guī)檢查血常規(guī)、出血時間、凝血四項。重度貧血、中性粒細胞低于1.0×109/L、出血及凝血時間明顯延長、嚴重心肺疾患及肝腎功能異常者為手術(shù)禁忌證;(2)淺表淋巴結(jié)一般以彩超引導(dǎo)定位，深部淋巴結(jié)一般以CT引導(dǎo)定位，確定穿刺路徑，避開重要臟器、血管及神經(jīng);(3)活檢前將穿刺價值及可能發(fā)生的并發(fā)癥與患者及其家屬做充分溝通并獲得同意;(4)常規(guī)消毒，1%利多卡因沿穿刺路徑局部浸潤麻醉深達穿刺淋巴結(jié);(5)按照活檢槍說明常規(guī)穿刺切取3～5塊組織，組織取材長度15～22 mm，直徑1 mm。

1.4 活檢標(biāo)本處理 活檢組織常規(guī)印片或涂片，瑞姬氏染色，細胞形態(tài)學(xué)觀察及福爾馬林固定病理切片檢查，根據(jù)患者病情行細菌培養(yǎng)、特殊化學(xué)染色、流式細胞術(shù)免疫分型及DNA倍體分析等檢查。

2 結(jié)果

32例均1次穿刺取材成功，全組無致命性并發(fā)癥發(fā)生，腹腔及后腹膜淋巴結(jié)穿刺未出現(xiàn)膽道及胰腺損傷并發(fā)癥，無發(fā)生感染者。有3例出現(xiàn)局部血腫，經(jīng)局部壓迫及應(yīng)用止血藥物后血腫吸收好轉(zhuǎn);2例出現(xiàn)氣胸，1例經(jīng)胸穿抽氣，1例經(jīng)胸腔閉式引流處理后癥狀消失出院。病理診斷見表1。

表1 32例診斷結(jié)果

3 討論

淋巴結(jié)腫大的病因紛繁復(fù)雜，在很大程度上要依賴病理學(xué)檢查來確診。淋巴結(jié)活檢一般選取淋巴結(jié)整體切除術(shù)，但淋巴結(jié)如果較大、位置較深或與重要器官粘連時，常規(guī)手術(shù)切除往往有困難，而對較大淋巴結(jié)如行部分切除則可能發(fā)生淋巴瘺等。

圖1～3 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌:細胞成巢、成團分布，細胞形態(tài)較大，外形欠規(guī)則;細胞核大，染色質(zhì)疏松，核仁易見;細胞漿豐富，胞漿嗜堿性明顯，可見紅色顆粒，顯示為轉(zhuǎn)移性鱗癌。

文獻報道對縱隔腫大淋巴結(jié)行頸部或胸骨旁縱隔切開電視縱隔鏡活檢［1-2］，對腹膜后腫大淋巴結(jié)行腹腔鏡下輔助活檢［3-4］，但這兩種方法創(chuàng)傷大，手術(shù)費用高，大多數(shù)患者難以接受，行影像引導(dǎo)下淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù)不失為一種安全、可行的方法。但對縱隔淋巴結(jié)行CT引導(dǎo)穿刺有時難以避開心臟及大血管，縱隔鏡檢查可能仍然是唯一的方法。

淋巴結(jié)穿刺抽吸標(biāo)本細胞涂片及淋巴結(jié)組織印片染色檢查細胞形態(tài)清晰易認，容易判斷其來源，對腫大淋巴結(jié)性質(zhì)的判斷有較大價值。不少文獻報道淋巴結(jié)細針穿刺針吸細胞學(xué)檢查(fine needle aspiration，F(xiàn)NA)對腫大淋巴結(jié)性質(zhì)的判斷有一定價值［5-7］，其主要優(yōu)勢為操作簡單且創(chuàng)傷小，但因取材少、針道出血、有時不易抽出等原因而出現(xiàn)假陰性等，限制其在臨床廣泛應(yīng)用。如果淋巴結(jié)活檢的同時行組織印片或涂片細胞病理學(xué)檢查，則可明顯降低其陰性率。我們對淋巴結(jié)穿刺活檢組織行福爾馬林固定的同時，另取少許組織常規(guī)印片細胞病理學(xué)檢查(見圖1-3)，同時根據(jù)臨床需要行特殊化學(xué)染色、抗酸桿菌、細菌培養(yǎng)、流式細胞術(shù)(flow cytometry，F(xiàn)CM)等檢查，對惡性淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌、淋巴結(jié)核及炎癥的診斷有較大價值。

圖4～5 伯基特淋巴瘤:淋巴結(jié)中絕大多數(shù)為形態(tài)均一幼稚淋巴細胞，周圍分布少量吞噬細胞，細胞核嗜堿性明顯;細胞形態(tài)成圓形，胞漿豐富，胞漿空泡易見，細胞核染色質(zhì)疏松，核仁清晰易見。為同一患者，經(jīng)組織病理及流式細胞術(shù)檢測確診。圖6 為腹腔淋巴結(jié)腫大患者穿刺活檢印片糖原染色，顯示細胞體積巨大，外形不規(guī)則，胞漿突起明顯，糖原染色胞漿中可見大量粉紅色顆粒狀物質(zhì)，經(jīng)組織病理及流式細胞術(shù)檢測診斷為間變性大細胞性淋巴瘤。

圖7～9 為頸部巨大淋巴結(jié)患者穿刺活檢印片，淋巴結(jié)中以中性分葉核粒細胞為主，部分細胞已變性壞死，細胞漿中空泡易見，為淋巴結(jié)炎癥。

深部淋巴結(jié)穿刺活檢有出血、感染、氣胸、繼發(fā)針道轉(zhuǎn)移及臟器損傷等并發(fā)癥［8-9］，針對這些問題，我們的經(jīng)驗是:(1)活檢前仔細檢查排除禁忌證;(2)活檢前對穿刺徑路、可能的并發(fā)癥充分認識，并與患者及家屬溝通;(3)穿刺時盡可能避開大的血管、神經(jīng)、胰腺、膽道系統(tǒng);(4)術(shù)中術(shù)后仔細觀察痊愈者病情變化，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥緊急處理。本組32例中未發(fā)生感染及致命性大出血，有2例胸部穿刺者出現(xiàn)氣胸，經(jīng)及時處理痊愈。對活檢術(shù)后患者隨訪觀察中沒有發(fā)現(xiàn)因行穿刺活檢而發(fā)生針道轉(zhuǎn)移，有可能是觀察時間較短(目前隨訪的病例隨訪時間未超過1年，之前的或失訪，或未超過1年即死亡)的原因。

由于包埋、切片及制片等病理技術(shù)的改進，很多醫(yī)院已能常規(guī)開展小標(biāo)本組織病理切片技術(shù)，但由于穿刺活檢切取組織量較少，診斷惡性淋巴瘤所需要的反復(fù)多次大量切片行免疫組化等檢查似乎不大可能，故穿刺活檢組織診斷惡性淋巴瘤時一定要結(jié)合組織涂片細胞病理學(xué)、糖原染色及FCM免疫表型分析等結(jié)果來判斷。菊池昌弘等［10］將腫大淋巴結(jié)一分為四，分別送組織病理、流式細胞免疫表型分析、熒光原位雜交(fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH)及分子生物學(xué)(如PCR檢測bcl-2、c-myc)檢查，對淋巴瘤類型及其預(yù)后的判斷有重要價值，但國內(nèi)很少有單位能常規(guī)開展。

FCM在非霍奇金淋巴瘤(non Hodgkin lymphoma，NHL)特別是B系NHL分型診斷中有非常重要的作用［11］。淋巴瘤流式細胞術(shù)的主要特點為輕鏈的限制性表達及抗原的異常表達，是對組織病理免疫組化淋巴瘤分型診斷的重要補充。

淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù)費用為970～1 350元，而縱隔鏡活檢大約需10 000元，剖腹探查也需要5 000元左右。而且超聲或CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)具有安全、快速、微創(chuàng)、有效、可重復(fù)的特點，值得臨床推廣應(yīng)用。

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