朱彥玲， 張 紅， 章文華， 牛玉梅， 趙麗杰

宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)是宮頸癌發(fā)生發(fā)展中不可忽視的階段。高級(jí)別 CIN(包括原位癌)具有進(jìn)展為浸潤(rùn)癌的高危傾向［1］。因此，治療高級(jí)別 CIN的傳統(tǒng)方案是以積極的全子宮切除術(shù)為主。近年來 CIN的發(fā)病率明顯升高且呈年輕化趨勢(shì)，選擇一種既能保留生育功能又簡(jiǎn)單易行的手術(shù)方式成為必然。由于全子宮切除術(shù)后因病理升級(jí)為浸潤(rùn)癌而行補(bǔ)充根治性手術(shù)的病例并不罕見，因此，宮頸錐切術(shù)越來越受到臨床醫(yī)生和患者的青睞。但宮頸錐切術(shù)作為診斷步驟是否必須，作為治療手段能否滿足治療需要，若切緣陽(yáng)性是否會(huì)導(dǎo)致疾病進(jìn)展并延誤治療時(shí)機(jī)等方面的臨床報(bào)道較少。本研究回顧性分析徐州市腫瘤醫(yī)院婦科2000年5月—2011年3月收治的經(jīng)宮頸多點(diǎn)活檢診斷為高級(jí)別 CIN患者99例，分別施行全子宮切除術(shù)和宮頸錐切術(shù)。比較兩種治療方案的臨床資料，探討宮頸錐切術(shù)對(duì)高級(jí)別 CIN的診治價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2000年5月至2011年3月徐州市腫瘤醫(yī)院婦科收治的99例高級(jí)別CIN患者分為兩組:全子宮切除組52例，年齡36～56歲，平均年齡43.3歲;均有子女，無生育要求;術(shù)后病理同術(shù)前者，則術(shù)后不作特殊處理，若術(shù)后病理診斷為宮頸浸潤(rùn)癌則補(bǔ)充行宮頸癌根治術(shù)(廣泛全子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù))。宮頸錐切組47例，年齡31～55歲，平均年齡39.6歲;無生育要求者40例，有生育要求者7例;術(shù)后病理同術(shù)前且切緣陰性者，給予定期隨訪宮頸細(xì)胞學(xué)及陰道鏡;若術(shù)后病理同術(shù)前但切緣陽(yáng)性，則根據(jù)患者要求行宮頸補(bǔ)充錐切或全子宮切除術(shù);術(shù)后病理提示為浸潤(rùn)癌者行宮頸癌根治術(shù)。

1.2 宮頸錐切術(shù)

2009年7月以前收治的患者行冷刀錐切(CKC)，共6例;2009年7月以后收治的41例，除對(duì)1例3次宮頸活檢提示CINⅢ級(jí)，但又高度可疑癌的患者行CKC外，其余均行LEEP刀錐切術(shù)。

1.2.1 LEEP刀錐切術(shù) 高頻手術(shù)治療儀 UM-150A為 Union Medical Co.Ltd公司生產(chǎn)，頻率4.8 MHz，并聯(lián)輸出功率及電凝功率35～150 W。操作時(shí)間為月經(jīng)干凈后3～7天。手術(shù)在門診進(jìn)行，無需麻醉，以三角形或半圓形電極圈，陰道鏡指示下手術(shù)。錐底超過碘不著色區(qū)外緣3～5 mm，錐深20～25 mm。對(duì)TCT提示腺上皮異常者同時(shí)行錐頂頸管搔刮術(shù)。創(chuàng)面電凝止血。10%福爾馬林固定手術(shù)標(biāo)本，常規(guī)病檢。

1.2.2 冷刀錐切術(shù) 在靜脈麻醉或低位腰麻下進(jìn)行，錐切標(biāo)本的錐底超過LEEP術(shù)，錐深與LEEP術(shù)無明顯差異，并常規(guī)行錐頂頸管搔刮術(shù)。切除后在宮頸3、6、9、12點(diǎn)處用2-0可吸收線內(nèi)翻縫合并紗布?jí)浩戎寡?/p>

1.3 全子宮切除術(shù)及宮頸癌根治術(shù)

分別按手術(shù)操作常規(guī)進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)采用 χ2檢驗(yàn)，以 P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后的病理比較

兩組手術(shù)前后的病理診斷符合率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);對(duì)宮頸浸潤(rùn)癌的補(bǔ)充檢出率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組補(bǔ)充手術(shù)率的分析

全子宮切除組52例中術(shù)后診斷宮頸浸潤(rùn)癌5例，分期大于ⅠA1期的3例補(bǔ)充行宮頸癌根治術(shù)，補(bǔ)充手術(shù)率5.8%;非浸潤(rùn)癌子宮切除率100%。宮頸錐切組47例，錐切組織病理提示浸潤(rùn)癌4例，分期大于ⅠA1期的2例行宮頸癌根治術(shù);非浸潤(rùn)癌43例，根據(jù)組織切緣病理及患者意愿行全子宮切除術(shù)15例，非浸潤(rùn)癌的子宮切除率(15/43，34.9%)明顯少于全子宮切除組(P＜0.01)。雖然因樣本量少，兩組全子宮切除術(shù)后補(bǔ)充手術(shù)率的比較意義不大，但從表中可以看出全子宮切除組子宮切除術(shù)后3例需補(bǔ)充行宮頸癌根治術(shù)，宮頸錐切組子宮切除者術(shù)后無1例行補(bǔ)充宮頸癌根治術(shù)，較之前者，治療 方案的優(yōu)越性顯而易見，見表2。

表1 兩組手術(shù)前后的病理診斷比較

表2 兩組全子宮切除術(shù)后補(bǔ)充手術(shù)率比較

3 討論

3.1 宮頸錐切術(shù)對(duì)高級(jí)別CIN的診斷價(jià)值

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，死亡率居高不下，且發(fā)病趨于年輕化。CIN是宮頸癌發(fā)生發(fā)展的重要階段，尤其是高級(jí)別 CIN，自然消退率為32%，56%持續(xù)存在，14%將發(fā)展成浸潤(rùn)癌［2-3］。對(duì)宮頸癌尤其是高級(jí)別CIN的早期診斷至關(guān)重要，宮頸癌診斷的傳統(tǒng)步驟為宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查、宮頸活檢、宮頸錐切三步驟。近年來隨著液基薄層細(xì)胞學(xué)方法的建立及陰道鏡下宮頸多點(diǎn)活檢技術(shù)的開展，宮頸錐切術(shù)的應(yīng)用相對(duì)減少。但是，CIN為多中心病變，在同一宮頸的不同位點(diǎn)可有不同級(jí)別的病變，81.9%的宮頸癌起源于宮頸管儲(chǔ)備細(xì)胞，點(diǎn)式活檢取材有限，所取組織少且表淺，無法判斷間質(zhì)有無浸潤(rùn)及宮頸管受累情況，且受到檢查醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)的影響，有一定的主觀性，可導(dǎo)致過低診斷，造成浸潤(rùn)癌的漏診。李隆玉等［4］對(duì)553例陰道鏡下多點(diǎn)活檢診斷為CIN的患者行治療性宮頸錐切術(shù)，比較術(shù)前、術(shù)后病理結(jié)果，發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)癌的漏診率為7.5%。陰道鏡的應(yīng)用雖然可以提高宮頸活檢的診斷率，但對(duì)位于頸管的病灶仍無法預(yù)測(cè)和診斷［5］。宮頸錐切能切除較大塊的宮頸組織供病理檢查，全面反映宮頸病變程度及宮頸管的情況，還可評(píng)估切緣，克服了多點(diǎn)活檢的缺點(diǎn)，防止了對(duì)浸潤(rùn)癌的漏診，診斷的符合率為 100%［6-7］。因此，Wright等［8］認(rèn)為宮頸錐切術(shù)用于高級(jí)別CIN和宮頸癌的診斷是必不可少的，尤其是對(duì)陰道鏡檢查不滿意的CINⅡ/Ⅲ，如不進(jìn)行宮頸錐切而直接行子宮切除術(shù)是不可取的。因?yàn)檫@樣不僅會(huì)切除一些本可以保留的子宮而導(dǎo)致過度醫(yī)療，還可能漏診一些頸管型宮頸癌，增加補(bǔ)充手術(shù)率。更有一些患者甚至因此失去手術(shù)機(jī)會(huì)。本研究結(jié)果也顯示，行宮頸錐切的47例患者中，2例術(shù)后病理提示宮頸浸潤(rùn)癌。錐切術(shù)后排除浸潤(rùn)癌而行全子宮切除的患者15例，術(shù)后無1例因浸潤(rùn)癌而行補(bǔ)充手術(shù)，全子宮切除術(shù)后的補(bǔ)充手術(shù)率為0。僅憑宮頸活檢診斷高級(jí)別CIN而行全子宮切除術(shù)的52例患者中，5例因術(shù)后病理升級(jí)為浸潤(rùn)癌，3例分期大于ⅠA1行補(bǔ)充根治性手術(shù)，補(bǔ)充手術(shù)率5.8℅。因?yàn)槭中g(shù)例數(shù)少，兩組補(bǔ)充手術(shù)率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但宮頸錐切組無1例在子宮切除術(shù)后行補(bǔ)充手術(shù)，優(yōu)勢(shì)顯而易見。近年來，外院因高級(jí)別CIN行全子宮切除術(shù)，術(shù)后病理診斷宮頸浸潤(rùn)癌而轉(zhuǎn)診我院的患者亦呈增加趨勢(shì)。有2例患者因CINⅢ級(jí)在外院行全子宮切除術(shù)，術(shù)后病理提示宮頸浸潤(rùn)癌，因首診醫(yī)生缺乏宮頸癌診治的經(jīng)驗(yàn)而術(shù)后未進(jìn)行任何補(bǔ)充治療，患者均在術(shù)后半年內(nèi)發(fā)現(xiàn)陰道殘端腫瘤，延誤了最佳治療時(shí)機(jī)。因此，筆者認(rèn)為，宮頸錐切術(shù)作為宮頸浸潤(rùn)癌診斷的必要手段，不僅診斷可靠，還有治療CIN的作用。近年來LEEP刀因其操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉而獲廣泛應(yīng)用。

3.2 宮頸錐切術(shù)對(duì)高級(jí)別CIN的治療價(jià)值

近年來高級(jí)別CIN發(fā)病率高且年輕患者漸多。治療手段主要分兩類:⑴消除性治療，如冷凍、激光汽化、電凝、光動(dòng)力治療等。(2)切除性治療，如宮頸錐切術(shù)，子宮切除術(shù)。消除性治療因其無法提供病理學(xué)標(biāo)本臨床應(yīng)用減少。全子宮切除術(shù)雖治療徹底，但對(duì)于許多有生育要求的患者來說是殘酷的，大多數(shù)患者不愿接受。宮頸錐切術(shù)不僅可以切除病灶還可以保留子宮，故成為年輕的、希望保留生育功能的高級(jí)別CIN患者首選的治療方式。

20世紀(jì)90年代以來，LEEP刀錐切術(shù)廣泛用于高級(jí)別CIN的治療，具有快速、簡(jiǎn)便、價(jià)廉的優(yōu)點(diǎn)。有文獻(xiàn)報(bào)道，宮頸錐切術(shù)治療高級(jí)別CIN可獲良好的治愈率和妊娠率。而且宮頸錐切術(shù)可以及時(shí)診斷陰道鏡及宮頸多點(diǎn)活檢漏診的宮頸浸潤(rùn)癌，對(duì)這類患者可以直接行根治性手術(shù)，避免了子宮切除術(shù)后的補(bǔ)充手術(shù)。當(dāng)然，由于宮頸錐切僅切除部分宮頸組織，切緣陽(yáng)性的發(fā)生是不可避免的，有研究證明切緣病變受累是高級(jí)別CIN持續(xù)存在和復(fù)發(fā)的因素［9-10］。因此，對(duì)于切緣陽(yáng)性的患者仍需補(bǔ)充宮頸錐切。

有些患者尤其是HPV感染持續(xù)存在的患者存在復(fù)發(fā)的高風(fēng)險(xiǎn)，需長(zhǎng)期隨訪宮頸細(xì)胞學(xué)及陰道鏡檢查［11］。我院行宮頸錐切的高級(jí)別CIN患者，術(shù)后長(zhǎng)期隨訪，最長(zhǎng)隨訪期限已6年，無1例進(jìn)展為宮頸浸潤(rùn)癌。其中1例切緣陽(yáng)性者，因當(dāng)時(shí)拒絕補(bǔ)充錐切，于術(shù)后1年半復(fù)發(fā)，再次宮頸錐切病理提示CINⅡ，切緣陰性，隨訪至今無復(fù)發(fā)。筆者認(rèn)為，由于LEEP刀錐切后，電凝的熱輻射可大于0.5 cm，即使初次手術(shù)切緣陽(yáng)性，殘留的CIN細(xì)胞也可被電凝消除性治療，因此此例患者術(shù)后1年半復(fù)發(fā)究竟與初次手術(shù)切緣陽(yáng)性有關(guān)，還是由于CIN多中心發(fā)生的原因所致，還有待于大樣本的研究。

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