石向陽，谷永頌，方俊恒，趙春月，杜四清

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬池州市人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，安徽 池州 247000)

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(Endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)治療膽總管結(jié)石已越來越多地應(yīng)用于臨床。內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(Endoscopic sphincterotomy，EST)已成為治療膽胰疾病的重要手段，特別是內(nèi)鏡下治療膽總管結(jié)石具有療效好，創(chuàng)傷小的特點(diǎn)。本文回顧性分析我院從2004年12月～2010年12月經(jīng)內(nèi)鏡行EST治療膽總管結(jié)石的臨床資料，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 74例中，男46例，女28例，年齡16～75(54.5±13.2)歲。其中膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石9例，膽囊炎合并膽總管結(jié)石8例，單純膽總管結(jié)石57例。合并心臟病患者1例，糖尿病5例，高血壓16例，急性胰腺炎9例。膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石37例，其中外科開腹膽囊切除術(shù)后16例，腹腔鏡下膽囊摘除術(shù)(LC)后21例。膽總管內(nèi)單枚結(jié)石者50例，2枚結(jié)石者6例，多枚結(jié)石者5例，泥沙樣結(jié)石7例，炎性狹窄6例，其中結(jié)石嵌頓于膽總管末端4例，嵌頓于十二指腸乳頭1例。結(jié)石最大直徑2.8 cm，膽總管直徑 1.0 ～3.0 cm。主要的臨床表現(xiàn)為上腹痛58例、伴有黃疸9例、伴有發(fā)熱3例，無臨床癥狀者4例。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重肝臟疾病(如重度食管靜脈曲張)、凝血功能障礙及嚴(yán)重的心肺功能障礙及合并膽總管惡性腫瘤。

1.2 器械 采用Olympus JF-140型電子十二指腸鏡及ERCP造影導(dǎo)管、乳頭切開刀、針狀刀、取石網(wǎng)籃、取石氣囊、碎石器、膽道擴(kuò)張氣囊;ERBE(ICC200型)高頻電發(fā)生器;Boston黃斑馬導(dǎo)絲;鼻膽引流管;美國(guó)GE OEC9800 X光機(jī)。造影劑為60%泛影葡胺或優(yōu)維顯。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者均行B超及CT或MRCP檢查，常規(guī)生化及凝血功能檢查、心肺功能檢查，完善術(shù)前評(píng)估。簽署知情同意書，與家屬充分知情談話。術(shù)前禁食8 h，碘過敏試驗(yàn)，咽喉部麻醉，術(shù)前15 min靜脈緩慢注射安定針5 mg，654-2針10 mg及哌替啶針50 mg。術(shù)中持續(xù)吸氧及心電監(jiān)護(hù)。

1.4 操作方法 進(jìn)鏡后用導(dǎo)絲引導(dǎo)切開刀行選擇性膽管插管，先行ERCP檢查，確定結(jié)石的大小、數(shù)目和部位，是否嵌頓，與術(shù)前檢查結(jié)果對(duì)比。觀察乳頭形態(tài)及周圍結(jié)構(gòu)行EST。電源強(qiáng)度CUT 35 W，COAG 70 W，采用ENDO-CUT模式，于乳頭11～12點(diǎn)方向切開括約肌，長(zhǎng)約0.5～1.5 cm，乳頭部結(jié)石嵌頓者采用針狀刀切開。切開后在X線透視下用取石網(wǎng)籃完成取石，必要時(shí)用機(jī)械碎石器粉碎后取石，用取石氣囊將結(jié)石清理干凈。對(duì)于結(jié)石嵌頓于十二指腸乳頭及插管困難者采用針狀刀作預(yù)切開。對(duì)多次插管乳頭水腫明顯、術(shù)前合并急性胰腺炎、急性膽管炎，多發(fā)性結(jié)石一次難以取凈，或患者體弱不能耐受較長(zhǎng)時(shí)間取石時(shí)，放置鼻膽管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)，在X線透視下退鏡，以保證鼻膽管位置的正確性，體外固定，回病房后接負(fù)壓引流。

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后1 h、3 h、6 h、次日及第3日清晨查血淀粉酶及血常規(guī)，術(shù)后予以禁食、補(bǔ)液、抗炎、止血、質(zhì)子泵抑制劑(PPI)、生長(zhǎng)抑素等對(duì)癥治療。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率，觀察發(fā)熱、腹痛、嘔吐、嘔血、黑便等癥狀。在觀察過程中，如果腹痛明顯，血尿淀粉酶較高，懷疑ERCP術(shù)后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis，PEP)，則延長(zhǎng)禁食時(shí)間，并針對(duì)胰腺炎進(jìn)行治療。術(shù)后2～5 d后行鼻膽管造影，如有結(jié)石殘留，再次ERCP取石，對(duì)結(jié)石已取凈者拔除鼻膽引流管。

2 結(jié)果

2.1 療效 本組ERCP及EST術(shù)后立即取石70例，占94.6%，結(jié)石直徑為0.5 ～2.8 cm。取石未1次成功4例，其中2例接受外科開腹手術(shù)治療，2例患者(結(jié)石直徑過大，碎石后部分取石)放置ERBD，引流膽道，1例5 d、1例10 d后行鼻膽管造影時(shí)，發(fā)現(xiàn)結(jié)石溶解消失。5例患者ERCP術(shù)后接受LC術(shù)，11例患者膽總管取石后保留膽囊，隨訪無異常。

2.2 并發(fā)癥 EST術(shù)后并發(fā)癥6例，發(fā)生率8.1%，其中PEP 4例，出血2例，均經(jīng)內(nèi)科保守治愈，高淀粉酶血癥8例，無穿孔與死亡。1例女性患者，EST+取石后，1年內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)膽道嚴(yán)重感染，轉(zhuǎn)外科行膽-腸吻合術(shù)。

3 討論

膽石癥發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)，特別是術(shù)后膽道殘留或復(fù)發(fā)性結(jié)石更為常見。ERCP是診斷膽管結(jié)石的重要手段，敏感性在79% ～100%，特異性87% ～100%［1］。其臨床應(yīng)用的日趨成熟，加速了治療性ERCP的普及。1974年首次進(jìn)行EST以來，治療性ERCP的適應(yīng)證范圍不斷擴(kuò)大。EST是在ERCP診斷技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種內(nèi)鏡治療技術(shù)，療效肯定，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于治療膽總管結(jié)石患者。過去治療膽總管結(jié)石常以外科手術(shù)為主，膽管切開取石+T管引流，創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)。現(xiàn)在內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開+網(wǎng)籃取石，不僅創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，且可進(jìn)行膽汁引流、減少膽泥的沉積、降低結(jié)石的復(fù)發(fā)率，小的結(jié)石通過切開的乳頭可以自行排石或鼻膽管溶石［2］。

本組74例患者經(jīng)十二指腸鏡下EST后取石，成功率為94.6%，我們的體會(huì)是:①選好適應(yīng)證，嚴(yán)格把握禁忌證，盡量術(shù)前通過B超、CT或MRCP檢查明確診斷，初次開展ERCP選擇合并癥少，結(jié)石為單個(gè)、直徑＜1 cm的患者。術(shù)前常規(guī)十二指腸鏡檢查，了解胃腔內(nèi)情況及乳頭形態(tài)。隨著技術(shù)的熟練，逐步向多發(fā)結(jié)石、大結(jié)石或有乳頭旁憩室者過渡，插管困難者可以選擇預(yù)切開技術(shù)以提高操作成功率［3］。②治療中嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，靈活應(yīng)用直徑為0.025～0.035 inch的導(dǎo)絲引導(dǎo)切開刀選擇性插管，在X線下觀察導(dǎo)絲的方向，可以減少造影劑的用量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。注意導(dǎo)絲進(jìn)入胰管的次數(shù)，如果多次進(jìn)入胰管，則選擇雙導(dǎo)絲插管。若插管時(shí)間過長(zhǎng)或有乳頭水腫者，適時(shí)放棄本次操作，擇期再次治療。③EST的技巧。切開前，應(yīng)正確判斷乳頭可切長(zhǎng)度，嚴(yán)防切口超過乳頭頂部覆蓋皺襞處或在憩室處作大切口，切口方向應(yīng)沿著乳頭11～12點(diǎn)方向，控制好切口的大小，對(duì)預(yù)防腸穿孔有決定意義［4］。為避免切開過快造成的切口過大，在切開時(shí)注意導(dǎo)絲的張力，留導(dǎo)絲1/3以下于乳頭內(nèi)，每次通電1～3 s，用抬舉鉗使導(dǎo)線輕貼乳頭開口處，且保持一個(gè)插管的力量，可以避免外大內(nèi)小，分次切開。如切開后乳頭不出血，切口無需作電凝處理。初學(xué)時(shí)盡量少用預(yù)切開。④ENBD是一種簡(jiǎn)便、安全的操作，EST后常導(dǎo)致乳頭水腫、殘石嵌頓膽總管等可引起膽道引流不暢，從而誘發(fā)急性胰腺炎及膽道感染。為防止此類并發(fā)癥的發(fā)生，在治療中筆者體會(huì)到，取石后置管引流非常重要。無論是否有殘余結(jié)石，常規(guī)放置鼻膽管，保持膽管的通暢?？深A(yù)防和控制可能發(fā)生的膽管炎癥，并可觀察EST后的出血和微小穿孔。本組1例70歲男性患者，膽總管擴(kuò)張達(dá)3.0 cm，結(jié)石直徑2.8 cm，既往2次膽道手術(shù)及1次腸梗阻手術(shù)，本次堅(jiān)決拒絕外科手術(shù)，遂行ERCP+EST碎石，取出部分結(jié)石，因心率下降，提前結(jié)束操作，10 d后鼻膽管造影發(fā)現(xiàn)結(jié)石自行排出(如圖1、2)，提示放置鼻膽管對(duì)治療殘余結(jié)石有效。其可能與鼻膽管的充分引流有關(guān)。國(guó)內(nèi)林秀英等［5］直接放置膽道塑料內(nèi)支架治療膽總管結(jié)石亦取得滿意效果。⑤加強(qiáng)術(shù)后病情觀察，常規(guī)予以禁食、補(bǔ)液、抗炎、止血、質(zhì)子泵抑制劑(PPI)、生長(zhǎng)抑素等對(duì)癥治療，這也是成功的保證。

圖1 ERCP造影

圖2 ERCP術(shù)后10 d鼻膽管造影

關(guān)于ERCP+EST并發(fā)癥，早期主要是PEP、出血和十二指腸穿孔。長(zhǎng)海醫(yī)院2007年P(guān)EP發(fā)生率4.40%、出血發(fā)生率 1.49%、感染發(fā)生率 1.78%，穿孔1 例，死亡 2 例［6］。PEP 的診斷 Cotton 標(biāo)準(zhǔn)［7］:ERCP術(shù)后患者出現(xiàn)持續(xù)24 h胰性腹痛，同時(shí)伴有血淀粉酶超過正常水平3倍以上時(shí)即可診斷，根據(jù)嚴(yán)重程度分為輕、中、重度。如僅有血淀粉酶升高，而無腹痛、發(fā)熱、惡心嘔吐等其他表現(xiàn)者為高淀粉酶血癥。發(fā)生PEP的因素包括患者和操作者兩方面，嚴(yán)格掌握ERCP的指征，在插管時(shí)，避免插管時(shí)間過長(zhǎng)，動(dòng)作要輕柔，對(duì)位、對(duì)線要準(zhǔn)確，避免多次插管引起胰管損傷，靈活應(yīng)用導(dǎo)絲進(jìn)行選擇性插管造影［8］，避免造影劑注入胰管，緩慢注射，嚴(yán)格消毒，放置ENBD、預(yù)防性應(yīng)用藥物等，可以減少PEP的發(fā)生。本組74例患者，我們嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血常規(guī)及血淀粉酶，同時(shí)觀察腹痛及體溫情況，出現(xiàn)PEP 4例，占5.4%，高淀粉酶血癥者8例，占10.8%，均內(nèi)科治療痊愈。出血是EST最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥，分為輕度(＜500 m1)、中度(＜800～1 000 m1)、重度(＞1 000 m1)三級(jí)［9］，凝血障礙的存在是導(dǎo)致出血的危險(xiǎn)因素，切口不宜過大過深、速度不要過快［10］，這樣可避免大出血的發(fā)生。本組大量出血2例，其中1例為術(shù)后3 d拔出鼻膽管后出血，出血量約1 000 ml，未行內(nèi)鏡檢查，經(jīng)內(nèi)科保守治療后治愈，分析可能與鼻膽管的拔出有關(guān)。腸穿孔是EST過程中嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)避免粗暴進(jìn)鏡及乳頭大切口。本組無腸穿孔發(fā)生。

本組研究顯示，EST治療成功率94.6%，并發(fā)癥8.1%，EST治療膽總管結(jié)石安全、有效，并發(fā)癥少，可作為膽總管結(jié)石的首選治療方法，值得臨床廣泛應(yīng)用。

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