陳 前，劉維燕，江道文

(上海瑞金醫(yī)院集團(tuán)閔行區(qū)中心醫(yī)院 普外科，上海 201100)

腹腔鏡自應(yīng)用于醫(yī)學(xué)以來，與常規(guī)開腹手術(shù)相比，其微創(chuàng)性已得到了公認(rèn)。但微創(chuàng)不等于無創(chuàng)。由于CO2氣腹之特殊性，因此，腹腔鏡有其特有的并發(fā)癥。臨床資料顯示［1～3］，高達(dá)35% ～80%患者腹腔鏡CO2氣腹后出現(xiàn)非切口疼痛，成為腹腔鏡手術(shù)后病人最主要的不適主訴。至今國(guó)內(nèi)外有關(guān)腹腔鏡非切口疼痛的原因尚未闡明，特別是對(duì)與CO2直接接觸的腹膜自身的細(xì)胞分子改變及機(jī)制方面研究較少;目前實(shí)驗(yàn)已證實(shí)NF-kB的激活是外科應(yīng)激反應(yīng)中重要的早期事件，NF-kB表達(dá)與急性損傷密切相關(guān);CO2氣腹引起腹膜創(chuàng)傷反應(yīng)過程中，可能存在腹膜NF-kB的激活和高表達(dá)，從而導(dǎo)致細(xì)胞因子及PG類產(chǎn)物的聯(lián)級(jí)反應(yīng)，這可能是CO2氣腹后非切口疼痛產(chǎn)生的重要機(jī)制;若能在一定水平抑制NF-kB的激活和高表達(dá)，將可能為腹腔鏡術(shù)后非切口疼痛的臨床防治開辟嶄新的途徑。我們采集腹腔鏡CO2氣腹腹膜組織，檢測(cè) NF-kB，探討腹膜 NF-kB與非切口疼痛的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 選取腹腔鏡膽囊切除手術(shù)病例40例，患者中男性22例，女性18例。年齡36～73歲，平均(50.5±9.1)歲;隨機(jī)分為兩組，每組20例:A組(常規(guī)腹腔鏡手術(shù));B組(烏斯他丁+腹腔鏡手術(shù));另設(shè)C組(開腹膽囊切除手術(shù))，20例。

1.2 人工氣腹建立 腹腔鏡膽囊切除術(shù)中常規(guī)建立CO2人工氣腹，氣腹壓力為12 mmHg。所有手術(shù)均由本科兩位醫(yī)生完成，均受過正規(guī)的腹腔鏡手術(shù)和外科手術(shù)操作訓(xùn)練。

1.3 NF-kB mRNA 表達(dá)量 試劑:Trizol，dNTP mix，10 ×PCR Buffer，TaqDNApolymerase等購于上海生物工程技術(shù)有限公司。儀器:2400型PCR儀(英國(guó)TECHNE公司)、DY2501 B型電泳、H621微型電泳槽(上海琪特分析儀器有限公司)、GIS-2008凝膠成像系統(tǒng)(上海天能科技有限公司)。

1.4 術(shù)后采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)，觀察患者手術(shù)12 h后非切口疼痛如膈下及肩端疼痛、腹部脹痛等癥狀。

標(biāo)本采集:A組、B組分別于手術(shù)結(jié)束，排放CO2人工氣腹之前，取腹膜組織標(biāo)本4塊，立即存放液氮罐保存;所獲組織采用熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)法(熒光定量PCR)測(cè)定NF-kB mRNA表達(dá)量變化;C組(開腹手術(shù))于開腹1 h時(shí)取腹膜組織標(biāo)本，方法同上。

NF-kB mRNA檢測(cè)方法:總RNA提取嚴(yán)格按RNA純化系統(tǒng)試劑盒操作說明書進(jìn)行;NF-kB的擴(kuò)增為上游引物:5'-AGTTTGACGGTCGTGAGC-3'，下游引物:5-TGTGGGTAGGATTTTCTTGTT-3';內(nèi)參基因GAPDH的擴(kuò)增為上游引物:5'-TACTAGACAAGATGGTGAAG-3'，下游引物 5'-TGACGGGATC TCGTCCCTGGAAGAT-3';反應(yīng)條件:PCR預(yù)變性(5 min，95 ℃);變性(30 s，95 ℃)，退火(30 s，59 ℃)，聚合(30 s，72℃);延伸(10 min，72℃)。其中變性、退火和聚合共進(jìn)行33個(gè)循環(huán);PCR擴(kuò)增在熒光定量PCR儀上進(jìn)行;然后將兩種擴(kuò)增產(chǎn)物分別注入瓊脂糖凝膠上電泳，GIS-2008凝膠成像系統(tǒng)分析電泳產(chǎn)物，計(jì)算目的基因與相應(yīng)內(nèi)參的比值，以此作為該目的基因mRNA的相對(duì)表達(dá)量。

2 結(jié)果

2.1 一般情況分析 A組男性12例，女性8例，年齡(49.9±9.9)歲;B 組男性10例，女性10例，年齡(50.1±9.6)歲;兩組間性別和年齡無顯著性差異(P＞0.05);A組建立CO2人工氣腹時(shí)間為(45±15)min;B組建立CO2人工氣腹時(shí)間為(46±14)min，無顯著性差異(P ＞0.05)。

2.2 NF-kB mRNA 表達(dá) NF-kB mRNA 在各組腹膜組織中均有不同程度的表達(dá)，但腹腔鏡組比對(duì)照開腹組為高(P＜0.05)。與A組相比，B組NF-kB mRNA的表達(dá)明顯下降 (P＜0.05)，見表1。

表1 NF-kB表達(dá)量(灰度)

2.3 非切口疼痛 腹腔鏡CO2氣腹后，非切口疼痛發(fā)生部位以膈下及肩端疼痛、腹部脹痛等為主，發(fā)生率為75%，VAS評(píng)分6.1;NF-kB抑制劑烏斯他丁能在一定水平，降低CO2氣腹后非切口疼痛的發(fā)生幾率(發(fā)生率為30%)，減輕CO2氣腹后非切口疼痛的程度(VAS評(píng)分3.1)，A、B組有顯著差異(P＜0.05)。A、B組非切口疼痛的發(fā)生幾率、VAS評(píng)分均較C組高，有顯著差異(P＜0.01)。見表2。

3 討論

臨床資料顯示，高達(dá)35%～80%患者腹腔鏡CO2氣腹后出現(xiàn)非切口疼痛如膈下及肩端疼痛、腹部脹痛等，有時(shí)相當(dāng)明顯，其程度和持續(xù)時(shí)間上常常超過傷口疼痛，成為腹腔鏡手術(shù)后病人最主要的不適主訴。目前采用術(shù)中更換氣體、放置引流管、注射局麻藥、術(shù)終吸凈腹內(nèi)氣體、于術(shù)前術(shù)中術(shù)后經(jīng)肌肉或靜脈注射止痛藥、聯(lián)合麻醉等方法防治非切口疼痛［3，4］，但這些方法都有其局限性，效果不佳。至今國(guó)內(nèi)外有關(guān)腹腔鏡非切口疼痛的原因尚未闡明，是否與CO2直接接觸的腹膜中分子如核轉(zhuǎn)錄因子-kB(NF-kB)高表達(dá)有關(guān)，這方面的文獻(xiàn)報(bào)道極少，亟待進(jìn)一步研究。

表2 術(shù)后非切口疼痛發(fā)生情況

人體腹膜由間皮細(xì)胞和少量的細(xì)胞間質(zhì)組成，是單層扁平組織;間皮細(xì)胞呈扁形，細(xì)胞邊緣互相嵌合，上皮細(xì)胞間連接緊密，不易分離，其間仍有小間隙。間皮細(xì)胞間還有成纖維細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、漿細(xì)胞和肥大細(xì)胞等。CO2氣腹后非切口疼痛是否與腹膜的損傷有關(guān)，正引起關(guān)注。有學(xué)者通過動(dòng)物模型研究氣腹與腹膜創(chuàng)傷的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)氣腹后腹膜表淺層發(fā)生顯著變化，腹膜超微結(jié)構(gòu)改變主要表現(xiàn)在間皮細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變及其連接斷裂以及基底膜的表現(xiàn)。Suematsu等［5］報(bào)告腹腔鏡腹膜的電鏡下改變，可見腹膜間皮細(xì)胞腫脹及其間連接明顯斷裂，深及基底膜，胞間隙出現(xiàn)。劉彥等［6］研究發(fā)現(xiàn)，氣腹造成了腹膜間皮細(xì)胞形態(tài)改變，間皮細(xì)胞連接明顯斷裂并深及基底膜下，細(xì)胞連接的完整性和腹膜的微觀解剖結(jié)構(gòu)，遭到暫時(shí)性破壞，而且與充氣時(shí)間有關(guān)。

NF-kB與創(chuàng)傷密切相關(guān)，它在創(chuàng)傷后的炎癥、免疫反應(yīng)和創(chuàng)傷后的修復(fù)中通過調(diào)節(jié)相關(guān)靶基因的轉(zhuǎn)錄而起著重要作用，是近年來外科應(yīng)激反應(yīng)中研究的熱點(diǎn)。研究表明細(xì)胞因子的瀑布樣級(jí)聯(lián)反應(yīng)在器官損害中起著重要的作用，NF-kB是細(xì)胞因子釋放的開關(guān)，在急性炎癥反應(yīng)機(jī)制中起著重要作用［7，8］。新近學(xué)者發(fā)現(xiàn)一種新的蛋白酶抑制劑GDSP(guamerin-derived synthetic peptide，Guamerin源性合成肽)可以顯著抑制NF-kB的活性。其作用以烏斯他丁為代表，烏斯他丁是一種從人的尿液中提取出來的蛋白多肽，也是一種NF-kB抑制劑，不但在動(dòng)物模型上取得了滿意的結(jié)果，在臨床應(yīng)用中也得到了肯定的療效。本課題通過選取腹腔鏡手術(shù)病例，研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡CO2氣腹后非切口疼痛發(fā)生部位以膈下及肩端疼痛、腹部脹痛等為主，A組非切口疼痛發(fā)生率為75%，共計(jì)15例(包含患者同時(shí)有多部位的疼痛)，VAS評(píng)分6.1;NF-kB mRNA 在各組腹膜組織中均有不同程度的表達(dá)，A組、B組均較C組表達(dá)更為明顯(P＜0.05);CO2氣腹引起腹膜創(chuàng)傷反應(yīng)過程中，CO2氣腹改變了腹膜形態(tài)學(xué);并且隨充氣時(shí)間延長(zhǎng)，這種改變更加明顯。CO2氣腹對(duì)腹膜NF-kB表達(dá)有促進(jìn)作用，存在腹膜NF-kB的激活和高表達(dá)，從而導(dǎo)致細(xì)胞因子及PG類產(chǎn)物的聯(lián)級(jí)反應(yīng)，這可能是CO2氣腹后非切口疼痛產(chǎn)生的重要機(jī)制;本課題中B組非切口疼痛、腹膜組織中NF-kB mRNA等指標(biāo)均較A組明顯下降，這說明NF-kB抑制劑烏斯他丁能在一定水平抑制NF-kB的激活和高表達(dá)，減輕腹膜損傷，減輕應(yīng)激反應(yīng)，減輕CO2氣腹后非切口疼痛的程度，降低CO2氣腹后非切口疼痛的發(fā)生幾率。

CO2氣腹對(duì)腹膜NF-kB激活可能是引起CO2氣腹后非切口疼痛的原因之一，腹膜NF-kB可作為評(píng)價(jià)CO2腹腔鏡術(shù)后腹膜創(chuàng)傷反應(yīng)程度的指標(biāo)之一，NF-kB的阻斷劑可減輕CO2腹腔鏡術(shù)后腹膜的創(chuàng)傷反應(yīng)和非切口疼痛。

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