倪淑紅 涂軍偉 趙建平 馬麗霞 顏喜梅 蔣淑貞 浙江省金華市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科 金華 321000

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種慢性呼吸系統(tǒng)疾病，目前居全球死亡原因的第四位，WHO公布，至2020年COPD將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第五位。有報(bào)道高達(dá)20%的COPD急性加重期住院患者可能應(yīng)該接受無創(chuàng)正壓通氣治療[1]，近年來雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）治療已廣泛應(yīng)用于臨床，并取得較好療效[2]，但如何合理設(shè)置吸氣正壓（IPAP）和呼氣正壓（EPAP），目前尚無依據(jù)。2007年8月—2010年6月筆者通過BiPAP不同壓力治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，觀察治療前后參數(shù)的變化及不同壓力對各參數(shù)的影響，闡明無創(chuàng)正壓通氣的意義及為臨床合理設(shè)置壓力水平提供一定依據(jù)。

1 臨床資料

選取我科住院的COPD急性加重期并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者45例，年齡60～84歲，男37例，女8例，診斷符合2007年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組制定的COPD診治指南[3]，并有下列情況之一者：①中重度呼吸困難，伴輔助呼吸肌參與呼吸并出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動；②中重度酸中毒和高碳酸血癥，呼吸頻率＞25次/min。排除標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸抑制或停止；②心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定；③嗜睡，意識障礙或不合作者；④易誤吸者；⑤痰液黏稠或有大量氣道分泌物；⑥近期曾行面部或胃食管手術(shù)；⑦頭面部外傷，固有的鼻咽部異常；⑧極度肥胖；⑨嚴(yán)重的胃腸脹氣。

45例隨機(jī)分為A組、B組、C組，各15例，三組患者年齡、病程、第一秒用力呼氣容積（FEV1）、BMI（kg/m2）等無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

表1 三組一般資料比較（±s）

表1 三組一般資料比較（±s）

組別n/例年齡/歲病程/年FEV1/LBMI/（kg/m2）A 組 15 74.93±6.33 17.07±4.20 0.64±0.06 22.13±1.80 B 組 15 73.53±5.97 14.67±4.15 0.65±0.05 22.03±1.77 C 組 15 74.53±4.61 14.53±3.50 0.64±0.03 22.77±1.21

2 治療方法

三組均在常規(guī)藥物治療，如吸氧、抗感染、祛痰、應(yīng)用支氣管擴(kuò)張藥、糖皮質(zhì)激素、糾正電解質(zhì)紊亂的基礎(chǔ)上應(yīng)用BiPAP治療。具體方法為經(jīng)口鼻面罩與美國偉康BiPAP Vision呼吸機(jī)連接，選擇S/T模式下設(shè)置參數(shù)，RR16次/分，吸入氧濃度（FiO2）35%～45%，呼氣末正壓（PEEP）為4cmH2O，初始IPAP為10cmH2O，隔15～20min，以2～3cmH2O的水平遞增，分別至A組12cmH2O，B組15cmH2O，C組18cmH2O，通氣過程允許10～15min 暫停，作咳嗽、咳痰、飲水、服藥、講話等，每天至少應(yīng)用16h以上。

觀察指標(biāo)：分別于通氣前、通氣后72h觀察血?dú)夥治觥⒊睔饬浚╒T）、心率（HR）、血壓（SBP）并記錄通氣治療中的并發(fā)癥及患者的主觀感受。

3 治療結(jié)果

3.1 臨床療效 三組治療72h后與治療前比較，pH、PaO2、PaCO2、HR、VT 均有顯著改善（P＜0.05），SBP 差異無顯著性（P＞0.05）。治療 72h后，C組PaCO2較A組明顯下降（P＜0.05），VT明顯增加（P＜0.05），pH、PaO2、HR、SBP無明顯差異（P＞0.05），見表2。

表2 三組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)變化比較（±s）

表2 三組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)變化比較（±s）

注：與治療前比較，▲P＜0.05；與 A 組治療后比較，*P＜0.05

組 別 n/例A組 治療前 1 5治療后 1 5 B組 治療前 1 5治療后 1 5 C組 治療前 1 5治療后 1 5 p H P a O 2/m m H g P a C O 2/m m H g H R/（次/m i n）S B P/m m H g V T/m L 7.2 2 7±0.0 2 7 5 4.4 0±3.5 2 9 0.3 5±5.6 3 1 1 8.2 0±1 5.8 8 1 3 2.7 3±9.7 0 3 0 8.1 3±5 2.3 0 7.3 3 3±0.0 3 0▲ 7 8.6 7±6.0 6▲ 6 4.4 7±8.9 9▲ 9 6.4 0±8.4 6▲ 1 1 7.8 7±9.5 6 3 8 5.6 0±6 3.3 1▲7.2 4 5±0.0 3 8 5 6.4 7±2.2 3 8 6.8 0±8.6 5 1 1 9.0 0±1 2.1 7 1 3 6.4 7±1 5.5 2 3 0 3.2 7±3 2.8 3 7.3 3 7±0.0 3 6▲ 8 2.2 7±7.0 1▲ 6 3.9 3±9.9 0▲ 9 9.0 7±7.5 6▲ 1 2 3.9 3±8.7 1 4 0 0.0 0±3 9.3 4▲7.2 4 0±0.0 2 9 5 4.5 3±4.2 7 8 8.8 0±6.1 6 1 2 2.3 3±1 4.7 3 1 3 1.9 3±7.0 5 9 3.8 0±3 2.2 5 7.3 6 1±0.0 1 8▲ 8 0.3 3±8.2 4▲ 5 3.2 7±5.5 2▲* 9 8.3 3±9.1 5▲ 1 1 9.5 3±1 2.8 7 4 3 4.2 0±5 6.5 6▲*

3.2 臨床轉(zhuǎn)歸 45例患者均好轉(zhuǎn)出院，無氣管插管病例，呼吸衰竭糾正4天內(nèi)28例，7天內(nèi)9例，10天內(nèi)8例，病情穩(wěn)定，脫離輔助通氣治療。

3.3 并發(fā)癥和主觀感受 見表3。

表3 三組患者并發(fā)癥情況 例

4 討論

COPD患者主要因氣道阻力增加，肺泡彈性纖維減退和破壞導(dǎo)致肺組織過度通氣和氣道動態(tài)陷閉，引起缺O(jiān)2和CO2潴留，使得長久處于低氧、高碳酸血癥和循環(huán)功能障礙等病理過程中，造成呼吸肌供血不足，供氧減少，呼吸肌收縮力減退或疲勞，氧輸送和利用發(fā)生障礙[4]。在治療呼吸衰竭過程中，BiPAP能提供兩個(gè)不同壓力水平，IPAP與EPAP，在吸氣相提供一個(gè)IPAP，以擴(kuò)張支氣管克服氣道阻力，從而減少呼吸功消耗，減少耗氧量，緩解呼吸肌疲勞；在呼氣相提供一個(gè)較低壓力EPAP，對抗PEEPi，降低氣道阻力，利于氣體排出，逆轉(zhuǎn)小氣道等壓點(diǎn)，使因通氣不良而萎縮的肺泡重新膨脹，并防止小氣道塌陷，增加肺泡有效通氣量，促進(jìn)氣體在肺泡內(nèi)合理分布，改善通氣/血流比例，從而提高PaO2，降低PaCO2。同時(shí)BiPAP Vision呼吸機(jī)可調(diào)節(jié)O2濃度，改善缺氧效果明顯。

本組結(jié)果顯示，BiPAP能較好地緩解COPD急性發(fā)作期并發(fā)呼吸衰竭患者的癥狀和生命體癥，C組較A組VT增加明顯，PaCO2下降明顯，表明在較高壓力支持水平通氣時(shí)效果更顯著。觀察未發(fā)現(xiàn)對血壓有不良影響，但我們認(rèn)為在用BiPAP時(shí)注意維持足夠血容量，并注意監(jiān)測血壓、心率的變化是必要的，以免引起血流動力學(xué)方面的并發(fā)癥。

臨床應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣治療COPD時(shí)，吸氣壓一般在12～20cmH2O，而食道上下端括約肌阻力為30cmH2O[5]，因此胃腸脹氣的發(fā)生率低。三組患者均有胃腸脹氣發(fā)生，但無顯著差異，胃腸脹氣主要是由于說話、緊張、張口呼吸引起，經(jīng)指導(dǎo)正確的呼吸方式后癥狀漸消失，未影響治療。應(yīng)用BiPAP初共有11例（24.44%）患者出現(xiàn)恐懼感，與患者年齡較大，對無創(chuàng)通氣不了解，緊張，不能達(dá)到人機(jī)同步，產(chǎn)生窒息感有關(guān)。經(jīng)耐心、細(xì)致講解無創(chuàng)呼吸機(jī)治療的優(yōu)點(diǎn)，指導(dǎo)正確的呼吸，鼓勵患者試用后恐懼感消失，能較好配合。

總之，無創(chuàng)正壓通氣治療COPD急性加重期療效確切、安全，適應(yīng)證廣，可以減少有創(chuàng)通氣的使用。但無創(chuàng)通氣的參數(shù)應(yīng)根據(jù)患者病情、肺的順應(yīng)性，及患者的耐受力進(jìn)行合理設(shè)置。

[1]Plant PK，Owen J，Elliotl MW.One year prevalence study of acidosis in patients admitted to hospital with an ezacerbation of COPD implications for noninvasive ventilation[J].Thorax，2000，55（2）：550-554.

[2]李輝，劉春喜，吳燕，等.無創(chuàng)通氣治療COPD并Ⅱ型呼吸衰竭 28 例[J].臨床肺科雜志，2004，9（1）：33-34.

[3]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）[S].中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30（1）：8-17.

[4]曾祥毅，歐相林，王小平，等.雙水平無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2004，5（16）：306-307.

[5]鈕善福.面罩機(jī)械通氣氧療在救治呼吸衰竭中的應(yīng)用價(jià)值[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2004，27（15）：293-294.