劉正剛,魯淑芳

(廣東省東莞市大朗醫(yī)院腎內(nèi)科,廣東 東莞 523770)

血液凈化是把患者血液引出體外并通過一種凈化裝置,除去其中的某些致病物質(zhì),凈化血液,達到治療疾病的目的。血液凈化包括血液透析、血液濾過等。急性酒精中毒俗稱醉酒,指飲入過量的酒精或酒精飲料后所引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮及隨后的抑制狀態(tài),是內(nèi)科常見急癥之一。目前我國急性酒精中毒事件呈逐年增高趨勢,且常合并器官損害及代謝紊亂[1]。為探討急性重度酒精中毒的有效治療方法,減少并發(fā)癥的發(fā)生,我院對近年來收治的65例急性重度酒精中毒患者采用血液透析或血液濾過治療,取得良好療效,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 一般資料

1.1 病例選擇

選擇2008年6月至2010年12月收住院的65例急性重度酒精中毒患者為研究對象,所有患者均有過量飲酒史,呼氣及嘔吐物中有酒精氣味,有中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制,呈不同程度昏迷,同時排除鎮(zhèn)靜催眠藥中毒、一氧化碳中毒、腦血管意外、糖尿病昏迷等引起的昏迷,符合酒精中毒診斷標(biāo)準。隨機分為3組:一般治療組(21例)僅予以納洛酮等一般治療,血液透析組(25例)在一般治療的基礎(chǔ)上予以血液透析治療,血液濾過組(19例)在一般治療的基礎(chǔ)上予以血液濾過治療。3組患者的性別、年齡、飲酒量、中毒至就診時間及格拉斯哥評分(GCS)間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05,見表1)。入院時所有患者均昏迷,合并的其他主要臨床表現(xiàn)發(fā)生率無顯著差異(P＞0.05,見表2)。

表1 入院時患者的一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of three group of patients with acute severe alcoholism

表2 入院時3組患者的臨床資料比較Tab.2 Comparison of clinic data of three group of patients with acute severe alcoholism

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 臨床指標(biāo) 患者的意識、呼吸、血壓、脈搏、血氧飽和度、大小便失禁及清醒時間等。

1.2.2 實驗室指標(biāo) 檢測治療前后患者血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、血尿淀粉酶、炎癥因子IL-6和TNF-α、心電圖等。

1.3 治療方法

3組患者均予以監(jiān)測生命體征,保持呼吸道通暢,吸氧,維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡,并使用納洛酮護肝、護胃等一般治療,血液透析組和血液濾過組在上述一般治療的基礎(chǔ)上給予血液透析或血液濾過治療,就診至開始透析或濾過時間約為2～3 h。采用Fresenius Medical care 4008 s透析機、碳酸氫鈉透析液,血流量250 mL/min,肝素鈉或低分子肝素鈣常規(guī)劑量抗凝,透析時間2.0-2.5 h。血管通路采用右側(cè)股靜脈置管。意識改善不明顯者,8-12 h后再次透析或濾過1次。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治療效果

以意識障礙改變程度為評定標(biāo)準。顯效:經(jīng)一般處理或血液凈化后2 h內(nèi)意識完全恢復(fù)正常,生命體征平穩(wěn);有效:4 h內(nèi)意識完全恢復(fù)正常,生命體征平穩(wěn);無效:≥4 h意識障礙無改善,生命體征仍不穩(wěn)定。血液透析組顯效10例,有效15例,無效0例;血液濾過組顯效8例,有效11例,無效0例;一般治療組顯效0例,有效2例,無效19例。血液透析組和血液濾過組效果明顯優(yōu)于一般治療組。

2.2 炎癥因子IL-6、TNF-α水平

治療前3組炎癥因子IL-6、TNF-α的表達差異無統(tǒng)計學(xué)意義,治療后較治療前均有降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05,見表3)。此外,血液透析組和血液濾過組均較一般治療組其炎癥因子IL-6、TNF-α下降更明顯,其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05,見表3)。

2.3 并發(fā)癥

血液透析組和血液濾過組的肝、腎功能損害較一般治療組發(fā)生率低;一般治療組死亡病人1例,且有2例發(fā)生胰腺炎,而血液透析組和血液濾過組均無;一般治療組和血液透析組的低血壓/休克發(fā)生率較血液濾過組高;血液透析組和血液濾過組的消化道出血較一般治療組高(見表4)。

3 討論

急性酒精中毒主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的損害,以神經(jīng)系統(tǒng)損害最多。當(dāng)過量酒精進入體內(nèi)超過肝臟氧化代謝能力時,酒精在體內(nèi)蓄積并進入大腦,此時機體處于應(yīng)激狀態(tài),下丘腦釋放因子促使腺垂體釋放內(nèi)源性阿片樣物質(zhì),其中作用最強的是β內(nèi)啡肽(β-EP)。另外乙醇代謝產(chǎn)物乙醛在體內(nèi)與多巴胺縮合成阿片樣物質(zhì),直接或間接作用于腦內(nèi)阿片受體,使患者先處于興奮狀態(tài),漸轉(zhuǎn)入抑制狀態(tài),繼之皮層下中樞、小腦、延髓血管運動中樞和呼吸中樞相繼受抑制[2]。

孫雪蓮[3]等發(fā)現(xiàn)乙醇可對大鼠心肌細胞造成直接的損害,明顯損害心肌收縮和舒張功能,使交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)活性增強,但交感神經(jīng)興奮效應(yīng)不足以代償酒精及其代謝產(chǎn)物對心肌毒性作用所引起的心臟收縮和舒張功能的下降,與國外學(xué)者[4]在人體研究的報道一致,認為同下述機制相關(guān):(1)抑制Na+-K+-ATP酶活性和Ca2+-ATP酶活性,導(dǎo)致心肌細胞的興奮性改變。(2)破壞線粒體和肌漿網(wǎng)結(jié)構(gòu),且使脂肪酸代謝異常,導(dǎo)致ATP的產(chǎn)生減少。同時,肌漿網(wǎng)結(jié)合和釋放Ca2+的功能受損,影響興奮-收縮耦聯(lián),使心肌收縮力減弱[5]。近年來研究發(fā)現(xiàn),酒精性肝損傷的發(fā)生與多種因素有關(guān),其中乙醇及其代謝產(chǎn)物對肝臟的直接毒性作用、誘導(dǎo)Bax高表達導(dǎo)致肝細胞凋亡及細胞因子分泌調(diào)控紊亂(IL-6、TNF-α等的異常釋放),這些都對該病的發(fā)生、發(fā)展起重要作用[6]。由于乙醇及其氧化產(chǎn)物的作用,過量的乙醛和脂質(zhì)過氧化物可直接損傷肝細胞,并通過激活Kuffer細胞產(chǎn)生大量的NO和TNF-α,進一步誘導(dǎo)IL-6等炎性因子的產(chǎn)生,促進炎癥的發(fā)展。研究發(fā)現(xiàn),降低小鼠肝組織中 iNOS、TNF-α、IL-6mRNA的表達水平,可下調(diào)與肝細胞凋亡密切相關(guān)的促凋亡基因BaxmRNA的表達。

表3 三組患者治療前后血清IL-6,TNF-α表達水平(ul/L,±s)Tab.3 Expressions of serum IL-6 and TNF-αbefore and after treatment of three group of patients with acute severe alcoholism(ul/L,±s)

表3 三組患者治療前后血清IL-6,TNF-α表達水平(ul/L,±s)Tab.3 Expressions of serum IL-6 and TNF-αbefore and after treatment of three group of patients with acute severe alcoholism(ul/L,±s)

注:＊同治療前P＜0.05,△同一般治療組P＜0.05

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表4 三組患者的主要并發(fā)癥Tab.4 Main complications of three group of patients with acute severe alcoholism

傳統(tǒng)的急性重度酒精中毒的搶救措施多限于洗胃、補液、利尿,應(yīng)用呼吸興奮劑、護肝藥物等,但對于昏迷、呼吸障礙患者洗胃有一定危險性,而且酒精為水溶性物質(zhì),吸收迅速,空腹飲酒1.5 h后至少95%的酒精已吸收入血。馬鴻雁[7]等通過對洗胃對應(yīng)激與非應(yīng)激狀態(tài)下急性乙醇中毒大鼠胃黏膜的影響研究后認為:應(yīng)激狀態(tài)下急性乙醇中毒后清水洗胃會加重胃黏膜的損傷,不主張洗胃;而非應(yīng)激狀態(tài)下急性乙醇中毒后,清水洗胃會加快胃黏膜的修復(fù),提倡洗胃。

血液凈化是通過彌散(血液透析)和對流(血液濾過)的原理來消除毒物。乙醇屬于小分子水溶性物質(zhì),能被消化道迅速吸收,故應(yīng)用血液凈化(血液透析或血液濾過)能迅速將吸收入血的乙醇交換到透析液中而從體內(nèi)清除,迅速降低血中乙醇濃度,同時將乙醇代謝產(chǎn)物CO2等排出,很快解除中毒癥狀,緩解中樞系統(tǒng)神經(jīng)抑制,使患者恢復(fù)清醒意識,呼吸平穩(wěn),同時縮短治療時間,減少乙醇及其代謝產(chǎn)物對肝、腦、心、腎的損害及并發(fā)癥的發(fā)生[8,9]。

本研究發(fā)現(xiàn),應(yīng)用納洛酮等一般治療及聯(lián)用血液凈化治療對急性重度酒精中毒患者均有一定療效,但聯(lián)用血液凈化治療效果明顯好于單純一般治療。兩組聯(lián)用血液凈化治療患者意識恢復(fù)時間及癥狀消失時間明顯短于一般治療組,聯(lián)用血液凈化治療的患者其主要并發(fā)癥發(fā)生率低于一般治療組,可能是由于血液凈化能更有效及迅速減輕炎癥反應(yīng),減少全身炎癥反應(yīng)致多器官功能損害的發(fā)生率。本研究采用酶聯(lián)免疫法(ELISA)檢測血清中IL-6和TNF-α的水平,發(fā)現(xiàn)治療前后其值在兩組聯(lián)用血液凈化治療者較一般治療者下降明顯,考慮為血液凈化將其迅速析出體外。多項臨床研究表明IL-6和TNF-α可反映炎癥因子的程度及趨向[10]。血液透析組和血液濾過組的消化道出血較一般治療組高,可能與血液凈化時使用抗凝劑有關(guān)。而一般治療組和血液透析組的低血壓/休克發(fā)生率較血液濾過組高,這與血液濾過不影響患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定有關(guān)。

綜上所述,應(yīng)用血液凈化(血液透析或血液濾過)治療急性重度酒精中毒,可明顯縮短患者意識恢復(fù)時間,減少并發(fā)癥,療效優(yōu)于傳統(tǒng)一般治療者。我們推薦在有條件的醫(yī)院,可采取血液凈化(血液透析或血液濾過)救治急性重度酒精中毒患者,但對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定者建議首選血液濾過治療[11]。

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